（第一节）缩窄性心包炎
缩窄性心包炎是一种慢性疾病。心包的脏层与壁层因炎性病变出现纤维组织沉积，导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，引起全身血液循环障碍，该病多数由结核性心包炎所致，逐渐产生肝大、腹水以至全身水肿、呼吸困难，甚至发生晕厥和端坐呼吸，伴有疲乏无力和食欲不振等。
术前护理
1缩窄性心包炎由于充盈阻力增加，使心室不能在正常的低充盈压下获得足够血液，而舒张期容量减小，出现典型的舒张期心衰，因此应了解患者心肺功能。如心肺功能在Ⅲ级以下应限制活动量，注意卧床休息，加强生活护理，避免受凉，减少探视，预防上呼吸道感染。
2鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强抵抗力，改善全身状况。由于长期全身血液循环障碍造成的营养不良、贫血，术前给予少量输血、血浆，以补充蛋白质，因心功能差，滴速要慢，避免增加心脏负担。
3对于腹水的患者，每日记录尿量，测量腹围，3天测1次体重。对大量胸、腹水者，应协助医师抽胸腹水，速度不宜过快，量不宜过多，同时密切观察性质及量，必要时送检。术前1～2天不宜大量放腹水，以防止水与电解质紊乱。水肿严重者，应适当限制钠盐的摄入，每日小于3g，必要时给予利尿剂，应注意补钾，维持电解质平衡，防止严重心律失常的发生。
4加强术前训练，观察患者的咳嗽反射，训练有效的咳痰方法，宣传术后的咳痰重要性，鼓励患者多做深呼吸，以扩大肺容量，改善肺功能。
5及时了解患者的血生化、血沉，如有异常，及时处理。了解手术方法，做好术前准备。一般采用胸骨正中切口或第四肋间左胸前外侧切口，术前1天备皮，要求备皮范围要广，勿损伤皮肤，冬季要注意保暖，避免因受凉而影响手术。
6术前1日抽血做血型交叉，做青霉素皮试，阳性者做好记录，常温手木需做普鲁卡因皮试。术前6小时禁食。
术后护理
1一般护理
（1）接手术时，与麻醉师、手术医师共同测定并记录第一次血压、心率、呼吸，听双肺呼吸音，观察并记录患者神志恢复程度。了解手术方法及术后注意事项。
（2）全麻患者取平卧位，清醒后平卧6小时，循环平稳者取半卧位。鼓励患者尽早床上活动，以不增加心脏负担为限度。
（3）术后禁食，次日即可进食，由流质、半流质，术后3天改普通饮食。鼓励患者多进高蛋白、高维生素、易消化的食物，有利于体力的恢复及刀口的愈合。
（4）准确记录出入量，术后早期输液宜缓慢，严格控制液体速度，以免增加心脏负担，引起肺水肿，导致病情恶化，应引起高度重视。有条件的医院应给予输液泵维持，以控制单位时间的液体量。
（5）保持胸腔引流管通畅，定时挤压，引流管要避免受压、扭曲、折叠、滑脱及堵塞，严密观察水柱波动情况，观察引流液的颜色、性质及量。保持引流管密封，避免空气进入胸膜腔。
2心理护理
手术创伤、刀口疼痛、胸腔引流管以及生命体征的不稳定，致使患者烦躁不安。护士应加强与患者沟通，强调手术效果和治愈的希望，动员患者家属给患者以心理上和经济上的支持，以稳定患者情绪，有利于患者的康复。
3病情观察
（1）加强对患者心、肺、肾功能的监测。严密观察心功能恢复情况，注意血压、心率、呼吸的变化。及时测量中心静脉压（CVP)，使CVP维持在147kPa。辅助呼吸者，应脱开呼吸机测量，因正压通气，静脉回流减少，影响CVP数值，同时咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均影响中心静脉压的水平，应在安静10～15分钟后再予测量。需注意静脉有无怒张，下肢有无水肿，肝脏大小及腹围，以判断手术效果，并严格记录。
（2）加强心电监测，严密观察心电图的变化。由于心功能不全以及水、电解质失衡，常发生心律失常，特别足低钾血症，心电图出现T波低平，S-T段下移，明显的U波以及心动过速，频发室性期前收缩等，应及时复查血生化。
（3）密切观察患者的呼吸频率、双肺呼吸音、呼吸动度及有无呼吸困难等。每改换呼吸条件后，应及时测血气，以了解患者的通气及换气功能。
治疗护理
1保持循环功能的稳定，术后早期适当补充血容量，静脉输入新鲜血或血浆，以提高胶体渗透压。补充血容量时，输液速度宜缓慢，计算好单位时间的量，避免增加心脏负担。
2注意水及电解质的平衡，及时有效地补充血K+、Na+、Cl-。及时采集血标本、查血生化，根据血清电解质及尿量，及时纠正补充，防止心律失常的发生。
3加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物，加强胸部体疗，保持呼吸道通畅。6小时内不脱呼吸机者，应置胃管，防止呕吐，避免造成误吸。
4缩窄性心包炎行心包剥脱术后，易发生右心功能不全，其临床表现由于心排血量减低，引起各器官灌注减少，发生缺血和功能改变，由于心室不能有效地射血，使心室舒张末期容量增加，而导致静脉系统的压力升高，发生脏器淤血。常规给予洋地黄药物以增加心肌收缩力，应用洋地黄药物，用药前应测脉搏或心率，严密观察用药疗效及毒副反应，注意心音、心率及节律变化。
健康教育
1做好患者的解释工作。消除其紧张、恐惧心理，安定患者情绪，树立治疗信心。说明手术治疗的必要性，明确必要的术前检查和准备是手术成功的重要保证。
2说明饮食与疾病的关系，指导患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，利于体力的恢复及刀口的愈合。缩窄性心包炎患者常伴有心力衰竭、水肿，应给予低盐饮食，限制钠盐的摄入。对应用强心利尿剂的患者，应鼓励进食含钾丰富的新鲜水果。
3指导深呼吸、协助咳痰，加强胸部体疗的意义，有利于肺膨胀，利于远端分泌物的咳出，预防肺部并发症的发生，改善肺功能。
4做好出院指导。
（1)保持精神愉快，心情舒畅，休息3个月逐渐增加活动后，注意劳逸结合，避免体力过劳。3个月后来院复查，根据心功能状况，指导患者的活动量。
（2)出院后要做好自我监测，继续纠正心功能，遵医嘱用药。服用强心药物前，应数脉搏，心房纤颤患者应数心率，服用1个月后，减半量。如有不适，应及时到医院就诊。
（第二节）二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄是最常见的风湿性心脏瓣膜病，女性较多见。多由风湿热病变导致二尖瓣膜炎症后，在愈合的过程中受血流动力学的影响，在瓣叶的边缘形似赘生物，加之纤维素的沉着，致使瓣叶不同程度的增厚，瓣交界粘连，瓣口狭窄。根据瓣口大小分为：轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄。其临床表现主要取决于瓣口的狭窄程度，二尖瓣口减少至12cm2，即出现左房排血受阻，表现为气促、心悸、咯血、紫绀及二尖瓣面容等特征。
术前护理
1及时了解患者的心理状态，尽量满足患者的需求，介绍术前注意事项，安定患者情绪，帮助其树立信心，保持乐观态度，积极配合治疗和护理。
2了解患者的心肺功能，让其注意卧床休息，避免过度劳累，减少组织对氧的消耗，以利于心功能的改善。缺氧明显者，应给予氧气吸入，3L／min。加强生活护理，避免受凉，减少探视，预防上呼吸道感染。
3鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，心力衰竭患者应控制盐的摄入，术前3天停用低钠饮食，改普通饮食，避免术后发生低钠综合征。
4观察全身状况，控制风湿活动，注意体温变化，及时复查血沉、抗“O”，积极控制肺部感染，待患者心肺功能处于最佳状态再行手术。
5对于中、重度二尖瓣狭窄伴心力衰竭或心房纤颤者，术前给予适量洋地黄和利屎荆，纠正电解质紊乱。应用洋地黄药物时，需严密观察用药疗效及罩陛反应，注意有无恶心、呕吐、复视等。发现异常，应立即通知医师。
6加强术前训练，观察患者的咳嗽反射，训练有效的咳嗽方法，宣传术后咳痰的重要性，鼓励患者多做深呼吸，以扩大肺容量，改善肺功能。如有肺部感染，应给予抗生素治疗，同时给予祛痰剂和超声雾化吸入，必要时行体位引流和胸部体疗。
7了解手术方法，做好术前准备。左径二尖瓣闭式分离术采用左前外侧切口，适合于单纯二尖瓣狭窄、病程短、瓣膜活动功能好的心功能Ⅱ级以上的患者。如患者合并心房纤颤或X线胸片示左心耳缩小或有栓塞史者，行右前外侧切口。备皮范围要广，勿损伤皮肤，冬季要注意保暖，避免因受凉而影响手术。
8术前复查血生化，为手术后提供对照和治疗依据。术前1日抽血做血型交叉，训练患者床上解大小便。其他同缩窄性心包炎的术前准备。
术后护理
1一般护理
（1）对于术后未清醒、血压未稳定的患者，应去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐引起窒息。清醒后，血压平稳者即改为斜坡卧位，取30°～45°，这样有利于膈肌的活动，增加肺容积和改善肺功能，并有利于胸腔引流。连接心电监护，持续氧气吸入，5L／min。
（2）向手术医师了解手术过程是否顺利、术中发生的意外，了解手术方法、目前患者的状况以及术后注意事项等。
（3）保持病室安静，减少探视，保证患者充分休息，降低耗氧量，有利于心功能的恢复。
（4）全麻手术患者术后次日进流质饮食，喂米汁、粥并给予少量咸菜，肠鸣音恢复后给半流质饮食。鼓励患者进高蛋白、高维生素饮食，有利于体力的恢复及刀口的愈合。
（5）保持胸腔引流管通畅，观察水封瓶水柱波动，注意引流波的量、颜色，有无血块，准确记录，如引流量>200mL／h，应考虑有活动性出血，接低负压吸引器，定时挤压，避免堵塞管道。保持引流管密封，避免空气进入胸膜腔。
2心理护理
因手术创伤、刀口疼痛、胸腔引流管的刺激以及生命体征的不稳定，致使患者烦躁不安。护士应多安慰患者，尽量解除不必要的刺激，减轻其痛苦。同时加强与患者的沟通，鼓励患者，给予心理疏导，以取得患者的信任，有利于其康复。
3病情观察
（1）严密观察患者的神志及生命体征的改变，每15分钟测量1次，病情稳定后30分钟至1小时测量1次，并准确记录。发现异常，协助医师查找原因，及时处理。
（2）密切观察血压、心率及心电图的变化，保护心功能，防止发生左心功能不全。二尖瓣扩张术因手术分离产生关闭不全或突然分离后，左心室血液大量增加，再加上麻醉、缺氧、心律失常等因素易导致左心衰，因此，应严密观察病情变化。同时，应严格控制输液速度，给予强心、利尿、扩血管药物。
（3）密切观察患者的呼吸幅度、频率、节律，注意有无紫绀，同时应特别重视肺部体征，注意双肺呼吸音，有无干、湿啰音及痰鸣音等。
治疗护理
1注意有无血栓的发生，由于心房小的附壁血栓或瓣口赘生物脱落造成周围动脉栓塞，术前有心房纤颤者更应注意。术后要注意患者的神志、瞳孔变化，并注意肢体活动、周围动脉的搏动、末梢循环及颜色的改变。
2维持水、电解质的平衡，患者长期口服利尿药。量增多、术前饮食欠佳常可导致患者血清钾偏低，应定时复查血，并根据血清钾和尿量的情况积极补充，但补钾浓度不能过高，速度不能过快。
3患者术前常有肺动脉高压或反复肺部感染，无论是通气功能还是换气功能均受到不同程度的损害，加上心功能不全的影响以及忽略二尖瓣闭式扩张术后的呼吸道管理，易造成病情恶化。因此，术后早期要特别重视，加强管理，彻底清除呼吸道分泌物，定时体疗，加强雾化。
健康教育
1做好患者的解释工作，消除其紧张、恐惧心理，多与患者沟通，安定患者情绪，仔细解说和鼓励，取得患者及家属的信任。
2向患者说明禁食的目的，术前6小时禁食是防止因麻醉或术中呕吐而引起吸入性肺炎或窒息。
3指导患者深呼吸，协助咳痰，加强胸部体疗的意义，有利于肺膨胀，利于远端分泌物的咳出，预防肺部并发症的发生，改善肺功能。
4鼓励患者早期床上活动的意义及注意事项：①促进血液循环，利于侧支循环的形成，防止血栓形成。②促进肠蠕动，减少腹胀，增进食欲。③抬高体位，使膈肌下降，增加肺容积，改善肺通气。④保证患者充分休息，避免体力过劳，应循序渐进，逐渐增加活动量。
5出院指导：①保持精神愉快，心情舒畅。休息3个月逐渐增加活动量，注意劳逸结合，避免体力过劳。术后3个月来院复查，根据心功能状况，指导患者的活动量，术后1年内应避免重体力劳动。②心功能不全的患者，要做好自我监测，继续纠正心功能，遵医嘱用药，服用强心药前，应数脉搏，心房纤颤患者应数心率，服药1个月后，减半量。服用利尿剂，应及时补含钾的食物，避免低钾的发生，有条件的，应复查血生化。发生异常，及时到医院就诊。
（第三节）动脉导管未闭
动脉导管未闭是最常见的一种先天性心血管畸形。动脉导管是由胚胎左侧第6主动脉弓形成，位于主动脉峡部和左肺动脉根部之间的主动脉-肺动脉有通道，是胎儿期血液循环的重要通道，绝大多数出生后2个月内逐渐闭合成为动脉韧带。如出生后持续开放，会使体循环血液向肺循环分流。其临床表现及病理改变因动脉导管的粗细、分流量的大小而不同，本病构成死亡的主要并发症有心力衰竭、肺动脉高压、细菌性心内膜炎等。
术前护理
1入院后向患者介绍术前准备及术后注意事项，让其熟悉护士和环境，积极配合治疗和护理。
2鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增强抵抗力，改善全身状况。
3合并中度以上肺动脉高压者，应注意卧床休息，减少探视，预防上呼吸道感染。给予氧气吸入，2～3L/min，每日2～3次，以改善肺循环，因吸氧可以扩张肺血管，降低肺阻力。
4合并细菌性心内膜炎者，应给予大量抗生素治疗，一般需抗感染治疗3个月后方可手术。要注意体温变化，避免交叉感染。
5应准确测量血压，并记录，以供手术中、手术后治疗参考。
6加强术前训练，观察患者的咳嗽反射，训练有效的咳痰方法，宣传术后咳痰的重要，鼓励患者多做深呼吸，以扩增肺容量，改善肺功能。
7其他术前准备同缩窄性心包炎。
术后护理
1一般护理
（1）对于全麻术后未清醒、血压未稳定的患者，应去枕平卧位，头偏向一侧，尤其小儿更应如此，以防呕吐引起窒息。清醒后，血压平稳者立即改为斜卧位，有利于膈肌的活动，使膈肌下降，能增加肺容积。改善肺功能，对肺动脉高压的患者尤为重要。
（2）严格详细的交接班，与麻醉师、手术医师共同测定并记录第一次血压、心率、呼吸，听双肺呼吸音，向手术医师了解手术过程、术中发生的意外，了解手术方法、目前患者的状况以及术后注意事项等。
（3）全麻手术后禁食，次日进流质饮食。全麻体外循环患者术后拔除气管插管6小时后，给少量饮水，肠鸣音恢复后改半流质饮食。
