（第一节）甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进（简称甲亢)是由于各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈机制丧失，引起血中甲状腺素增多，出现全身代谢亢进的疾病总称。
甲亢可分为原发性、继发性和高功能腺瘤三类。引起甲亢的原因尚不清楚。男女之比为1∶4。以原发性甲亢最为常见。患者多在20～40岁之间，其腺体呈弥漫性肿大。两侧对称，常伴有眼球突出、性情急躁、易激动、失眠、双手颤动、怕热多汗、食欲亢进、体重减轻、心悸脉快、脉压增大、内分泌功能紊乱（如月经失调等）。甲状腺大部切除术是治疗甲亢的一种常用而有效的方法。
术前护理
1甲亢患者极易受环境因素的影响，要求室内安静，床位舒适，有严重突眼的患者应抬高头部，减轻眼部肿胀。夜间给予抗生素眼膏，防止干燥、感染。对精神过度紧张及失眠的患者给予镇静安眠药物，以保证患者休息好。同时甲亢患者呈代谢亢进状态，体能消耗较大，应给患者进高蛋白、高热量、高维生素食物增加营养，增强体质，并补足水分，但禁用有兴奋作用的饮料，如浓茶、咖啡。
2患者性情急躁，易激动，对手术疑虑重重。应根据患者的不同情况，用安慰性语言和患者进行交流。针对患者的疑虑做好耐心的解释工作，消除恐惧心理，缓解紧张情绪，使其增强信心，以良好的心态对待手术。
3术前需要用药以降低基础代谢率，减轻甲状腺肿大及充血，使腺体缩小变硬，以减轻手术的困难和危险。常用复方碘化钾溶液，口服，每次10滴，每日3次，连服2周；或每日3次，第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加1滴至每次16滴为止；然后维持此量至手术。碘剂对黏膜有刺激作用，可引发恶心、呕吐，应稀释后饭后服用。近年来主张与碘剂合用或单用心得安作术前准备，剂量为每6小时1次，每次20～60mg，口服，用药4～7日后，脉率降至正常水平（脉率稳定在90次／分以下，BMR在+20％以下)可行手术。术前禁用阿托品，以免引起心动过速。
4做好颈部皮肤清洁、急救及物品准备。床旁备气管切开包、无菌手套、纱布、12号针头、气管插管盘、手电筒、吸痰器、氧气和抢救用药。
一般护理
术后患者清醒，血压平稳，应行半卧位，以利呼吸和切口引流，帮助患者及时排出痰液，保持呼吸道通畅。术后6小时给予温流质饮食，以防高温引起颈部血管扩张加重伤口渗血，如有呛咳应禁食并静脉输液。术后第2天给半流质食物。
病情观察
1术后应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化及切口渗血的情况。敷料有渗血时应及时更换。给颈部冷敷，使血管收缩，防止血肿形成。
2术后有引流管的患者，要妥善固定，避免扭曲、折叠，嘱患者勿因翻身等活动而脱出。一般术后24～48小时可拔除引流管。
3术后并发症的观察和护理：
（1)呼吸困难和窒息：发生的原因：①切口内出血，血肿压迫气管。②喉头水肿。③气管软化塌陷。④双侧喉返神经损伤。⑤呼吸道分泌物堵塞。一旦出现情况应及时报告医师，紧急处理。如情况危急，为争取时间，也可将粗针头（12号)刺入气管，保证呼吸道通畅，防止窒息。之后再进行其他处理，如清除呼吸道分泌物、清除血肿及气管切开等其他对症处理。
（2)喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤可发生声音嘶哑或失音。双侧喉返神经损伤可引起呼吸困难和窒息。需紧急气管切开，以维持呼吸。
（3)喉上神经损伤：外侧支损伤可表现为声调降低，内侧支损伤表现为进食或饮水时发生呛咳。一般做理疗后可以恢复。
（4)手足抽搐：表现为面部、口唇及手足周围有针刺感、麻木感、强直感。为甲状旁腺被误伤或误切使血钙降低所致。
（5）甲状腺危象：多发生在术后12～36小时内。表现为高热（T>39℃）、心率>120次/分、烦躁不安、多汗、呕吐、腹泻、谵妄，甚至昏迷，应立即报告医师。遵医嘱给予输液并加入碘剂或口服碘化钾溶液、氢化可的松、心得安等治疗，并行降温、吸氧、镇定等紧急处理。
治疗护理
1甲亢术后应遵医嘱继续服用复方碘化钾溶液或心得安1周左右。
2手足抽搐者应限制含磷较高的食物，如牛奶、蛋黄、瘦肉、鱼类。应遵医嘱给予葡萄糖酸钙口服或静脉注射。也可口服二氢速固醇。
健康教育
1耐心细致介绍甲亢疾病的有关知识，使患者保持良好心态，防止情绪过激。
2介绍术前用药的目的及注意事项，并指导患者练习手术时的头颈过伸体位。
3出院时指导患者加强颈部功能锻炼，防止切口粘连及疤痕收缩。进行有规律活动，有助刺激残留的甲状腺功能。
4术后甲状腺功能低下者，避免食用抑制甲状腺的食物，如萝卜、大豆。禁用辣椒、生姜、白酒等食物。
5出院带药者应遵医嘱服用，并嘱患者定期复查。
（第二节）乳腺癌
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，癌肿多发于乳房外上象限，无痛、质硬、表面不光滑，边界不清与周围组织粘连，活动度差，生长速度较快，局部皮肤可有橘皮样变，点状凹陷，乳头可有内陷、溢液，常伴有同侧腋窝淋巴结肿大，晚期可发生远处转移、恶液质。治疗可行乳腺癌根治术等。
术前护理
1给营养丰富的饮食，提高抗病能力。解除患者恐惧、沮丧和忧虑等不良心理反应，以良好的心态接受手术，教会患者床上排尿及咳痰。了解心肺等重要脏器功能、月经史、有无精神障碍及用药情况，找出潜在护理问题，制订有效的护理措施。
2肿瘤破溃时及时换药，同时应用抗生素控制感染。孕期应停止妊娠。哺乳期应回乳。
一般护理
神志清醒、血压平稳后给半卧位，抬高患肢，以促进淋巴回流。鼓励患者早期下床活动，术后第一天给普通饮食，鼓励其多食水果，多饮水，保持大便通畅。协助患者咳嗽咳痰，痰多黏稠时给雾化吸入，每日2次。
心理护理
患者对乳房缺失及患肢功能障碍感到忧虑，护士应安慰患者，年轻女性术后可行乳房再造而不影响美观，并告诉患者患肢功能只要加强锻炼就能恢复，以解除患者后顾之忧。
病情观察
1乳腺根治术切除组织多，范围大（包括乳腺、胸大小肌、脂肪组织、腋窝淋巴结)。为使皮瓣与胸壁贴紧，减少渗血渗液，利于伤口愈合，术后必须加压包扎，期间应观察患肢远端血运情况，如皮肤颜色、温度、有无肿胀，如发现异常应及时给予适当松解，以减轻压迫，改善血运，如敷料过松滑脱应及时给重新加压包扎。
2因创面较大，为减少创腔积液、皮瓣坏死感染，术后放置引流管，要保持负压吸引通畅，每日引流50～100mL血性液体，4～5天逐渐减少可拔管，如有皮下积液，可消毒后及时用空针抽出，局部加压包扎。
3患肢水肿是最常见并发症，因腋窝淋巴结切除后，臂部淋巴液网不流畅所致。术后应抬高患肢，适当用弹力绷带包扎或按摩患肢，促进淋巴回流吸收，减轻肿胀。指导患者正确的患肢锻炼方法，避免在患肢测血压、注射。
健康教育
加强患肢的功能锻炼，术后1～2天嘱患者做伸指、握拳、屈腕屈肘等活动，术后5天制动肩关节，下床活动时扶持健侧肢，术后5天拆除加压包扎，术后1周可锻炼肩关节，做患肢外展、上举等活动，防止腑窝皮瓣滑动而影响愈合。出院后嘱患者坚持化疗、放疗、激素治疗等，定期复查，避免用患肢搬动、提拉重物。5年内避免妊娠。
（第三节）胃癌
胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，早期症状为上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲不振、轻度贫血等，随病情发展可出现呕血、便血、幽门梗阻、胃穿孔。晚期也可在上腹部触及明显包块。根据病情采用不同手术方法，如胃癌根治术、姑息性手术及减状手术。
术前护理
1做好患者心理护理。针对患者对疾病及手术的各种疑虑，做好耐心解释，使患者增强战胜疾病的信心，以良好的心态对待手术。
2胃部的不适、消化功能差造成患者营养状态低下，应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，必要时要少食多餐，加强营养，增强体质。中、晚期患者伴有贫血、低蛋白血症，可遵医嘱输入血浆及全血，以提高手术的耐受力。
3幽门梗阻的患者，术前3天禁食，行胃肠减压、补液，每晚用温盐水洗胃，以减轻胃黏膜水肿，有利于术后吻合口的愈合。
4无幽门梗阻患者术前1天给流质饮食，术前6小时禁饮食，术晨置胃管，备手术用物。
一般护理
术后应密切观察血压、脉搏、体温的变化。待患者神志清醒、血压平稳后可给半卧位，以使腹肌松弛，减轻刀口疼痛，并利于咳痰，防止肺部感染。胃肠减压期间每日2次给患者做口腔护理。待术后第三天肠蠕动恢复后应拔除胃管，给流质饮食100mL，每2小时1次，术后第四天给流质饮食200mL，每2小时1次，术后第五天给全流质饮食，术后1周左右给半流质饮食。在病情允许的情况下鼓励患者早期下床活动，以促进肠蠕动，防止肠粘连。
病情观察
1术后胃肠减压可减轻胃肠道的张力，促进吻合口的愈合。应妥善固定，保持胃管通畅，观察引流液的性质及量，术后1～2天可引流出血性或咖啡色液体150～200mL，属正常现象。若引流出新鲜血性液体，应及时通知医师处理。
2禁食期间做好24小时出入量记录，合理给患者输液，满足机体的需要，避免水、电解质失衡，必要时给予全血、血浆、蛋白，以改善患者的营养状态，促进吻合口及刀口的愈合。
3术后并发症的观察护理
（1)术后胃出血：术后24小时内胃管内引流出少量暗红色或咖啡色液体，一般不超过300mL，是因术后残留及缝合创面少量渗血所致，属正常范围，但如在短期内大量鲜血从胃管引出或出现呕血、便血、血压下降时，应及时通知医师配合抢救，给患者禁食，用止血药物，输血，输液，同时密切观察生命体征变化，若经保守治疗仍不能止血应立即手术。
（2)十二指肠残端破裂：术后3～6天，患者突感右上腹剧烈疼痛，腹肌紧张，恶心，呕吐，白细胞升高，体温升高，出现急性腹膜炎症状，应立即做好术前准备，行手术治疗。
（3)胃肠吻合口破裂或瘘：因吻合口张力过大或缝合不当、患者有低蛋白血症、严重贫血时，组织愈合能力差而造成吻合口破裂。早期出现急性腹膜炎症状，较晚可出现局部脓肿，诊断明确后宜手术治疗。
（4）术后梗阻：观察患者呕吐的时间、次数，呕吐物的性质及量，以及其他临床症状，以确定梗阻的部位，一般分为输入段、吻合口、输出段梗阻。治疗通常给予禁食、胃肠减压、静脉补液、抗生素，经保守治疗不缓解应手术。
健康教育
指导患者出院后劳逸结合，保持乐观情绪。养成良好的饮食习惯，要少食多餐，定时、定量，细嚼慢咽，进营养丰富易消化的食物，勿暴饮暴食及过甜的食物。定期门诊随访，检查血象、肝功能等，并注意预防感染。
禁饮食，行胃肠减压，避免胃内容物继续流入腹腔。静脉补液，保持水、电解质平衡，并应用抗生素控制感染。保守治疗期间应密切观察腹痛情况，若体温升高，腹痛不减轻，应采取手术治疗。
术后护理
1一般护理
血压平稳后给半卧位，禁饮食。术后第3天，待肠蠕动恢复后给予流质饮食。禁食期间做好口腔护理，每日2次。鼓励患者咳嗽、咳痰，预防肺部并发症。嘱患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。
2病情观察
（1）术后胃肠减压可减轻胃肠道的张力，促进吻合口的愈合。应保持胃管通畅，观察引流液的性质及量，并记录，一般术后1～2天，可引流血性或咖啡色液体150～200mL。若引流出新鲜血性液体，提示有出血倾向，应及时通知医师。持续胃肠减压3天，待肠蠕动恢复后拔除胃管。
（2）密切观察腹腔负压吸引效果，保持无菌负压吸引状态。防止引流管脱出，观察引流液的性质及量，一般血性液体为100mL/d左右，逐渐减少，4～5天后拔管。
（3）并发症的观察及护理：见“胃癌”部分。
健康教育
1嘱患者养成良好的饮食习惯，定时，定量，细嚼慢咽。切勿酗酒，注意劳逸结合，保持乐观情绪，减少溃疡病的客观诱因。
2确诊溃疡病后坚持系统的药物治疗，争取非手术愈合。
3确诊需手术治疗时，应及时手术，以防并发症。
（第五节）肠梗阻
肠内容物不能正常运行，顺利地通过肠道，称为肠梗阻。按梗阻发生的基本原因可分为三类：①机械性肠梗阻：最常见。因寄生虫、粪块、异物、较大的胆石引起肠腔阻塞；因肠粘连、肠扭转、肿瘤等引起肠管受压；因先天性肠道闭锁、狭窄、炎症等引起的肠壁病变。②动力性肠梗阻：因腹膜炎、麻痹性肠梗阻、慢性铅中毒等引起的神经反射或毒素刺激而致肠壁肌功能紊乱，使肠内容物运行发生障碍。③血运性肠梗阻：是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成引起肠管血运障碍而发生肠麻痹，使肠内容物不能正常运行。临床表现为腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排便排气。治疗原则是纠正肠梗阻所引起的全身生理功能紊乱和解除梗阻。经非手术治疗梗阻仍不缓解者，应采取手术治疗，如粘连松解术，肠切开取出异物，肠套叠或肠扭转复位术，病变肠段切除、肠吻合术，肠造口术。
术前护理
1心理护理：因病程长，患者常出现焦虑、恐惧、悲观等不良的心理反应，护士要掌握患者的心理状态及对疾病的认识，了解其心理需求，以关心、热情、和蔼的态度讲解疾病的有关知识，有针对性地解除患者的思想顾虑，以取得合作。
2肠梗阻患者禁饮食并静脉输液，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，必要时输全血、血浆。遵医嘱尽早使用抗生素，以防细菌感染，减少毒素吸收，减轻中毒症状。使用中注意毒副反应及疗效观察。
3胃肠减压以减轻腹痛、腹胀。注意妥善固定，保持胃肠减压通畅，观察胃液的性质，判断梗阻的部位、程度，观察并准确记录胃液量以作为补液的参考，保持出入量平衡。
4根据腹痛的性质可使用阿托品类解痉药物，诊断未明确前禁用吗啡类药物，防止掩盖病情而延误治疗。
5病情观察：①动态观察并记录生命体征及全身症状。绞窄性肠梗阻可因毒素吸入腹痛刺激引起体温升高、呼吸急促、脉率增快、脉压差缩小、烦躁不安、面色苍白的休克前期症状，应定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察有无口渴、尿量减少等脱水症状。②动态观察有无白细胞计数和中性粒细胞的升高，有无红细胞数及血细胞比容升高，血清钾、钠、氯降低等血液浓缩的现象。③对呕吐患者，头应偏向一侧或取高半卧位，及时清除口腔内呕吐物，观察并记录呕吐物的性质及量。④观察肠梗阻情况，经以上处理后无减轻反而加重者应考虑有肠绞窄的可能，积极做好术前准备。
术后护理
1一般护理
