冠心病的发病率逐年增高的今天，向患者普及基本的冠心病知识，让患者学会基本的自检和自救已经成为冠心病预防和冠心病早期诊断中必要的一环。
1.本是同根生
老张很疑惑，他去年得了心肌梗死，急诊植入两枚支架以后一直坚持服药治疗。可是每次去医院复诊大夫都问他两个问题：①您哪年诊断的冠心病啊？②您放完支架以后还有心绞痛吗？他每次都回答说：“大夫，我得的是心肌梗死。我没有冠心病。”
老张的疑惑很普遍，解答这个疑惑也很重要。冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠心病最重要的两个分型，或者说是表现就是心绞痛和心肌梗死。冠心病的根本病因就是供应心肌血液的冠状动脉发生了不同程度的狭窄或者闭塞。
如果仅仅是冠状动脉狭窄，那么缺血往往会导致心绞痛；如果冠状动脉已经100%闭塞了，那么部分心肌就会发生坏死，这种坏死往往是不可逆的，称为心肌梗死。导致心肌梗死的血管称为罪犯血管。在心肌梗死以后，如果不针对罪犯血管进行积极治疗，那么还将有更多尚未坏死的心肌濒临坏死，这些存活心肌的缺血还将导致心绞痛。
所以，冠心病、心绞痛、心肌梗死之间的关系应该是这样的：冠心病包括心绞痛和心肌梗死，心绞痛和心肌梗死是冠心病引起心肌缺血的两种不同的表现形式。
2.心绞痛一定痛吗
老张终于明白了大夫的问题，也明白了自己到底得的是什么病。他经常会向周围的朋友介绍和普及自己掌握和了解的冠心病知识。他的朋友老王也是冠心病，可是老王说自己从来就没有胸痛，但是只要自己一胸闷准是心脏出了问题。老张又不明白了，心绞痛难道可以不痛吗？
依前所述，临床上“心绞痛”的诊断是泛指由于冠状动脉供血不足，导致心肌急性缺血的临床综合征。“心绞痛”不仅代表心肌缺血引起的疼痛，也包括了心肌缺血引起的诸多其他不适症状。如突发短暂的极度乏力、胸闷、咽部干涩发紧以及呼吸困难。罕见的症状还有头痛和上腹痛。所有这些被视为心绞痛的等同症状。
痛觉其实是人体的保护信号，是我们身体最原始的保护机制。只要具备中枢神经系统，无论多么低等的动物都会利用疼痛这一保护机制。疼痛提示我们身体出现了问题，警告我们不要做某件事。疼痛是保护我们的重要感觉。
痛觉在脑产生，通过神经传导至其分布的区域。我们以心肌缺血为例简述一下痛觉的产生。心肌缺血造成局部乳酸、磷酸等酸性代谢产物蓄积，刺激局部传入神经末梢，通过第1～4胸交感神经节传导至相应的脊髓节段，再经传入神经传至大脑皮质而产生痛觉。通常内脏产生的痛觉分布与脊髓相应节段的神经所分布的区域一致。所以心绞痛主要位于1～4胸交感神经节相应的节段，即胸骨后或心前区，并向左肩及左前臂放射。
这条神经通路中任何一个环节出了问题都会干扰痛觉的实现。如，大面积脑梗死患者，或者高位截瘫患者痛觉消失。更常见的是糖尿病病人由于外周神经损伤，痛觉不敏感或者说痛域升高。实践证实，伴有糖尿病的冠心病患者，心肌缺血导致疼痛的发生率和程度都显著低于非糖尿病的冠心病患者。
这种心肌缺血的时候不疼痛的现象被称为无痛性缺血。从上面的讲述我们可以推断，这种现象并不是好事。因为身体的警察——痛觉不工作，身体的防御就减弱了。当心肌缺血发生，身体却没有感觉，这不利于缺血诱因的去除，也会延误病人就医，后果不堪设想。因此我们说，无痛性心肌缺血的病人风险更高。
3.胸痛一定是心绞痛吗
老张终于明白心绞痛是怎么产生的，也明白了疼痛的意义。这些天，他忽然出现了一种从未有过的疼痛——脖子疼，肩膀也疼。而且持续好几天不缓解。他毫不迟疑地上了医院。可是医生听完他对疼痛的描述，只是为他做了一个心电图就告诉他这不是心绞痛。这是为什么呢？
原来正常人的冠状动脉有很大的储备能力。在进行剧烈活动时，冠状动脉血流量会比安静时增加6～7倍。也就是说随着外周的需求增加，冠脉会增加心肌血液的供给。但是当冠状动脉存在中度以上狭窄，当需求增加时冠状动脉不能正常的进行代偿性扩张以增加心肌的血供，就会引发心绞痛。这就是为什么心绞痛多在情绪激动、劳累、运动、寒冷或饱餐等诱因下出现。
心肌非常脆弱，它对缺血缺氧的耐受性很差。一旦缺血缺氧持续30分钟以上，甚至更短，就会出现心肌细胞的破裂坏死。这时候心肌细胞里独有的物质就会释放到血液中，这些物质就是心肌酶。心肌坏死是不可逆的，可以造成心电图长时间甚至永久的改变。这也是为什么心电图特征性改变和心肌酶升高是诊断心肌梗死重要的依据。
由此可见，心绞痛持续时间不会太长，象老张那样的长时间疼痛之后，心电图仍是正常，往往就不能用心肌缺血来解释这一疼痛了。
4.怎样识别心绞痛
老张慢慢明白了，即使得了冠心病，也不能保证所有的症状都能用冠心病解释。医生告诉老张，身体各个部位都会发生疼痛。引起胸痛的疾病也是复杂多样的。比如常见的颈椎病。胃食管反流、胸壁肌肉劳损、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折、肺炎、胸膜炎等。
从疼痛的特点上，心绞痛有别于其他疼痛，常常表现为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢。并且疼痛位置的局部没有压痛，疼痛也不随体位改变而改变。典型的心肌缺血导致的胸痛更多发生在心肌用血量最多，耗氧量最高的时候，即活动过程中。而不是活动或者工作一天以后。
比如追车、爬楼或者快走过程中出现前胸或胸骨中下段压榨性疼痛，伴有窒息感，并向颈部、左上肢内侧和下颌等部位放射。一般休息3～5分钟可有缓解，含服速效硝酸甘油能使症状迅速减轻。这和腹痛、胃痛，以及肩周炎引起的疼痛都有显著的区别。如果能在疼痛发作的时候做心电图，将非常有利于鉴别病因。
具体来讲肠胃炎引起的疼痛往往伴有局部的压痛，或者病人有“喜按”的特点，觉得局部按压反而很舒服；再如，食管反流引起的不适，往往和体位相关，餐后卧位出现；而肩周炎引起的疼痛在上臂抬举时加重。
总之，具体的鉴别还是要请大夫来做。但是掌握一些基本的常识，可以帮助病人避免不必要的担心和恐惧，提高生活质量。另一方面，重视自己身体的疼痛也可以及时发现问题，降低疾病带来的风险。
5.我会心绞痛吗
心绞痛是一种心肌缺血缺氧的症状。所有可以引起心肌缺血的疾病都可以导致心绞痛发作，其中最常见的疾病就是冠心病。凡是具有冠心病危险因素的人都有心绞痛发生的风险。
现在已经明确的冠心病危险因素包括：糖尿病、血脂异常、高血压、吸烟、肥胖以及早发的冠心病家族史。其中，早发的冠心病家族史指的是一级男性亲属55岁前或者一级女性亲属65岁前诊断冠心病。
早发冠心病家族史可以使子代冠心病发病率提高3～5倍，而且使子代冠心病的发病年龄明显提前。我们见到的40岁以前罹患冠心病的人群中，有早发冠心病家族史的患者占到了一半以上。虽然冠心病与遗传因素密切相关，但它和遗传因素之间不是必然的因果关系。
脂代谢紊乱是另一个重要的冠心病危险因素，俗称高脂血症。实际上高密度脂蛋白胆固醇水平降低与冠状动脉粥样硬化息息相关，已经有研究证实高水平高密度脂蛋白胆固醇是冠状动脉的保护因素。因此采用“脂代谢紊乱”这个概念更加准确。和脂代谢紊乱一样促进冠脉粥样硬化的常见疾病是高血压和糖尿病。尽管高血压和糖尿病通常在中、老年人群中高发，但如果在青年时期就发生这两种疾病，无疑也使冠心病的发病年龄提前。这也是目前冠心病发病年龄提前的重要原因。
另外，性别也是危险因素之一。人群中，尤其在中青年人群中，男性冠心病的发生率显著高于女性。这种差异的原因一方面是男性自身的生理特征对冠心病易感，另一方面可能与男性吸烟、饮酒与否、工作强度和类别与女性存在差异有关。
除此以外，由于冠心病是一种由遗传和环境因素共同作用的疾病，环境因素在冠心病发病中也发挥了一定的作用。比如长期大量吸烟、长期缺乏运动，以及长期不规律饮食都会在日积月累中损害冠状动脉。
总体的规律是，上述危险因素越多，发生心绞痛的几率越高。有统计估算，一个没有糖尿病、血脂异常、高血压、吸烟的人，心绞痛多发生在70岁以后，具备其中一项大约可使心绞痛发生的时间提前10年。
由此可见，可能发生心绞痛的人不在少数。那么是不是具有危险因素的人真的都发生心绞痛呢？显然不是。前面已经提到了冠脉的储备能力很强，轻度狭窄完全可以没有症状。理论上血管狭窄在中度或者70%以上才会出现缺血症状。在此之前漫长的岁月里，每一个有危险因素的人都有机会控制危险因素，延缓动脉血管粥样硬化的进程，避免心绞痛发生。
6.做个聪明的病人
如果你具备了一个或几个冠心病的危险因素，甚至你已经被诊断了冠心病。那么，从现在开始关注自己的感觉，关注自己的饮食起居，做自己的贴身保健医吧。
这个建议一点也不夸张。曾经有一位43岁患急性心肌梗死的病人告诉我：“当你感觉不到脏器的存在就说明它们是正常的，当你经常感觉到某个脏器的存在，说明它出了问题。”这句话真的很准确。如果你的胃正常，你能感觉到它在工作吗？当你出现胃痛、反酸、烧心，当你一吃饭就觉得腹胀，你一定会想：“我的胃怎么了？”
疾病都是从无到有，越早发现，越早诊断，它对身体的伤害越轻微。那么让我们来试着关注自己的心脏吧。
首先，制定一个规律的运动计划。每天慢跑或快走15分钟或更长。或者每周游泳1～3次，每次500～1000米。原则上要适合自己，由少到多，量力而行，易于坚持。
然后制定一个饮食原则。在保证营养和体力的基础上做到规律和节制。
最后制定一个起居的时间表，尽量让自己遵守。
在基本稳定的饮食、起居和运动量基础上，如果感觉发生了显著的变化，我们就可以进行分析和评价了。
还是以胸痛为例，我们可以从6个方面进行评价。
（1）性质：胸部是否有紧缩感、压迫感或沉重感？疼痛是锐利的针刺样还是具有压闷感的钝痛？试着描述自己的疼痛，找出这一次疼痛带给你的不同寻常的感觉。
（2）部位：疼痛部位是固定还是游走？面积有多大？比如典型的心绞痛可以描述为位于胸骨后，疼痛范围约有手掌大小。约有半数病人胸痛可以放射到身体的其他部位，如向左肩、左臂和手指内侧。还要注意疼痛伴随的情况，比如伴有恶心、呕吐、或者反酸。
（3）持续时间：注意疼痛是持续还是阵发。如果疼痛呈阵发性，那么每次持续多长时间？间隔多长时间？每天或者每周发生几次？比如每次持续3～5分钟，一般不超过15分钟。
（4）诱发因素：偶然的体力劳动、显著增加的运动量、一次饱食或者激动都可以诱发心绞痛。找一找疼痛发生的规律，比如，每当快走500米时就会出现胸痛。
（5）发生的时间：有些胸痛与活动没有明确的关系，但是总会在特定的时间里出现。要记录这样的事件。清晨或子夜时发生的胸痛应特别注意。
（6）缓解方式：通常，去除诱发因素后心绞痛就会停止。比如经过休息、或舌下含服硝酸甘油，几分钟之内胸痛就会迅速缓解。需要注意的是，硝酸甘油可以降低血压，在不监测血压的情况下，不建议反复含服。如果含服硝酸甘油2～3次或口腔喷雾多次，疼痛仍不能消失，应立刻就医。
所有这些特点，对于病人和大夫都是非常有价值的线索。久病成医不假，细心观察体会同样可以帮助我们早期发现异常。
7.残酷的青春
在临床工作的大夫都曾经看到过早逝的生命，也都曾经治疗过再也无法复原的心脏。为什么30岁的年纪就有60岁的心脏？难道真的是命中注定吗？
笔者曾经治疗过一个16岁患高血压、糖尿病的男孩儿，身高170cm，体重100kg。他的父母50多岁，身材匀称，都没有高血压和糖尿病。他们非常痛苦，也非常疑惑，为什么孩子身体这么差？真的是因为功课负担太重吗？
年轻人压力大只是问题的一个方面。问题的另一个方面是在优越的条件下如何保持良好的生活方式。现在城市家庭生活条件好，几乎人人有电脑，年轻人无节制地沉迷网络，疏于运动。所有可以让身体动起来的活动都可以足不出户做到。如，购物、聊天、查阅资料以及餐饮。显然，网络提高了效率，却损失了身体的质量，让原本属于老年人群的心肌梗死过早地出现在青少年人群。
有资料显示，青少年心肌梗死的发病率正逐年增长。在遗传因素以外，造成发病人群年轻化的诱因主要有三点：一是无节制地上网；二是过量摄入高热能、高脂肪食品；三是主动吸烟。
因此，建立良好的生活方式已经成为预防冠心病的最基本的要点。这是一件任何人都会受益终身的大事。它不仅有利身体健康，也有利于心理健康。在生活速度和压力不断上升的今天，良好的生活方式其实就是生存之本。
8.谁说女子不如男
尽管如前所述，男性这一性别注定了其冠心病发病概率高于女性。女性的雌激素保护作用在绝经前降低了粥样硬化的发生概率。再加上通常女性从事工作的强度低于男性，以及在家庭中获得的满足感多于男性，所有这些使得以往的数字显示，女性冠心病患病年龄晚于男性近十年。
但是，随着经济的发展，社会分工的细化，男女差异的缩小，女性罹患冠心病的年龄呈逐年降低的趋势，女性心血管病发病和死亡率则呈持续增加的趋势。目前，心血管疾病已经成为40岁以上女性死亡的首因。
临床的资料显示，虽然女性心血管病总体发病率仍低于男性，但预后较男性差，病死率高于男性。有研究分析这可能与女性对疼痛更为耐受，就诊时间更晚，而且症状不典型者居多，诊断的延误几率大等因素有关。比如男性患者心绞痛发生时，胸口疼痛明确，而很多女性患者只表现为疲倦。还有很多更年期罹患冠心病的妇女把一些心脏原因导致的症状，如胸闷、气短、心悸、乏力及出汗当作更年期的正常现象。因此，女性心血管疾病极易被忽视。
另外，现代女性工作压力骤升、生育年龄推后、绝经年龄提前、生殖系统肿瘤罹患率升高都造成了冠心病患病概率显著提高。尤其当女性进入绝经期，体内雌性激素分泌减少，血脂代谢减弱，血液黏稠度增加，从而引发动脉粥样硬化进程加快。随着女性人口老龄化、肥胖人群、代谢综合征以及糖尿病发病率的增高，冠心病对女性健康的影响会愈来愈大。所以，无论在哪一个年龄阶段，女性都要提高警惕，保护自己的心脏。
9.亡羊补牢，为时不晚
即便你忽略了冠心病的诸多危险因素，即便你忽略了一次或多次出现心绞痛，即便你第一次发病就是急性心肌梗死，你也不要丧失信心。心脏有时候很脆弱，有时候也很坚强。科学和经验告诉我们，经过正规的治疗，心肌梗死病程中的死亡率可明显下降。
在心肌梗死患者的救治过程中，时间比金钱还宝贵，时间就是生命。救治的根本是尽快开通梗死部位相关血管。救治的时机越早越好，不要晚于12h，而发病3h以内被称为黄金时间。因为越早开通血管恢复心肌灌注，坏死心肌数量越少，心脏损害越小。反之，当心肌坏死完毕，即便血流恢复也不可能使坏死心肌恢复，它们将永远停止工作。试想拳头大小的心脏将如何保证日复一日繁重的工作？久而久之，心力衰竭是必然的结果。
目前开通血管主要的两个方法是：①药物紧急溶栓，溶栓剂开通血管的早期成功率可达到80%。②将病人送至有技术保障的心脏中心做介入手术，介入手术开通率可达到95%。如果把院前时间“压缩”得更短，就能使病人更早开通血管，心脏功能的受损程度就能降到更低。当然，这又取决于病人及其家属能否及时发现和抓住身体的“报警”信号。
10.此保守不是彼保守
我们经常遇到一些因为心律失常、心衰住院的患者。经过检查，究其原因，还是冠心病。有的病人一次或多次心肌梗死都没有重视，只是一味地“保守”治疗。他们的“保守”治疗就是不吃药或者少吃药，减少活动。有些患者才60几岁就很少出门活动了。这样的治疗是以降低生活质量为代价，以生命为赌注的，实在不可取。还有的患者只有发生喘憋了才到医院治疗，一旦平稳，就拒绝进一步的介入检查和治疗。一次次住院，钱花的并不少却没有解决根本的问题。这样的“保守”是不科学的，也是没有价值的。
临床上规范的冠心病药物治疗包括一级预防治疗和二级预防治疗。冠心病一级预防治疗是针对具备冠心病危险因素，但并没有诊断冠心病的病人。包括降压、降脂、降糖以及生活方式的改变。冠心病二级预防治疗则是针对已经诊断为冠心病的人群进行的治疗。二级预防治疗对血压、血脂的控制更加严格和细化，对生活方式改变的要求更加迫切，对药物的使用也做了细化和规范。
总之，也许您已经做了介入治疗或者外科手术，也许您错过了介入干预和外科手术的时机，也许您存在手术的禁忌证，也许您年事已高不能耐受手术，只要您明确诊断了冠心病，都应该无一例外地，个体化地进行冠心病二级预防治疗。这才是科学有效的“保守”治疗。
11.握紧健康的钥匙
冠心病二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。吃吃停停，停停吃吃，没有原因地经常换药是用药禁忌。不但效果不好，而且更危险。简单说，目前正规的冠心病二级预防指的是“A、B、C、D、E”。
“A”，就是长期服用阿司匹林和血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）。前者具有抗血小板聚集作用，可减少冠脉内血栓形成。后者可改善心脏功能，对合并有高血压、心功能不全者更有帮助。
“B”，指应用β受体阻滞药和控制血压。有证据显示，心梗后患者使用β受体阻滞药，可明显降低心肌耗氧量从而减少心肌缺血复发，减少猝死发生。而控制高血压不仅可以减少冠心病的不良事件，也可以预防高血压并发症。
“C”，指降低胆固醇治疗和戒烟。如前所述，胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，通过饮食控制和服用他汀类降脂药，如舒降之、来适可、普拉固等，把胆固醇降到2.6mmol/L以下甚至更低，可大大降低心梗的再发率。由于他汀类降脂药还可以保护血管内皮，稳定粥样硬化斑块，所以心梗患者无论血清胆固醇增高还是正常，都要长期服用降脂药。
“D”，指控制饮食和治疗糖尿病。就是管好嘴，迈开腿。冠心病患者一方面要远离高胆固醇食物，多吃鱼和蔬菜、水果，少吃肉和蛋。另一方面要通过运动和药物控制血糖。在某种意义上糖尿病和冠心病就是孪生兄弟。
“E”，指健康教育和体育锻炼。冠心病患者应该了解一些有关心绞痛、心肌梗死预防和急救的知识。别小看这些简单的常识，关键时刻它们能起到决定性的作用。而适当参加体育锻炼，控制体重，不仅可以增强体质改善生活质量，也可以减少冠心病风险。
最后要强调的是，冠心病治疗的终极目的是提高生活质量。如果得了冠心病就足不出户，整天忧心忡忡，那么治疗的意义就丧失了。我们经常见到冠心病合并情感障碍的患者，他们焦虑、抑郁甚至对生活丧失兴趣。这样的结果不仅是病人及家属的痛苦，也是医生的遗憾。
我们不妨把冠心病看作可治疗的癌症，它危险，而且不可治愈，但同时它又是可治疗的可改善的。随着科技和认识的进步，冠心病患者的寿命不断延长，我们没有理由丧失信心，因为健康的钥匙已经在手中。
