急性心肌梗塞是指心肌的缺血性坏死，它是在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。本病患者男性多于女性，患病年龄在40岁以上者占87%～96。5%。女性发病较男性晚10年，病人伴有或在发病前有高血压，近半数的病人以往有心绞痛。吸烟、肥胖、糖尿病和缺少体力活动者，较易患病。本病在春、冬季发病较多，与气候寒冷、气温变化大有关。发病时大多无明显诱因，常在安静或睡眠时发病；部分病人则发病于剧烈体力劳动、精神紧张或饱餐之后。此外，休克、出血与心动过速，用力大便亦可诱发。
二、临床表现
1．先兆：突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，心绞痛持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差；出现新的临床表现如恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常等；心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，及时积极治疗，有可能使部分病人避免发生心肌梗塞。
2．症状
（1）疼痛：是最先出现的症状，多无明显诱因。常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。部分病人无疼痛，多为糖尿病病人或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；少数病人在整个病程中无疼痛或其他症状。
（2）全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗塞范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。
（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时伴有恶心、呕吐和上腹胀痛。
（4）心律失常：见于75％～95%的病人，多发生于起病后1～2周内，尤其24小时内。以室性心律失常为最多，尤其是室性过早搏动；可伴有头晕、晕厥症状。
（5）低血压和休克：如疼痛缓解而收缩压低于10。7kPa（80mmHg），病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20mL/h）、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。休克多在起病后数小时～1周内发生，见于20%的病人。主要是心原性休克。严重的休克可在数小时内致死，一般持续数小时至数天，可反复出现。
（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，表现为窦性心动过速，双肺湿啰音，呼吸困难、紫绀、烦躁，重者出现肺水肿。
3．体征：心脏浊音界可轻度至中度增大；心率增快或减慢，心尖区第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。约10%～20%病人在发病后2～3天出现心包摩擦者；发生二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音；发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音。发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。
三、检查
1．白细胞计数：发病1周内白细胞可增至10000～20000/mm3，中性粒细胞多在75%～90%，嗜酸粒细胞减少或消失。
2．红细胞沉降率：红细胞沉降率增快，可维持1～3周。
3．血清酶测定：血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）发病6小时内出现，24小时达高峰，48～72小时后消失，阳性率达92。7%。谷草转氨酶（AST或GOT）发病后6～12小时升高，24～48小时达高峰，3～6天后降至正常。乳酸脱氢酶（LDH）发病后8～12小时升高，2～3天达高峰，1～2周才恢复正常。近年来还用α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）、γ-谷酰基磷酸转肽酶（γ-GTP）、丙酮酸激酶（PK）等。肌酸磷酸激酶有3种同工酶，其中CK-MB来自心肌，其诊断敏感性和特异性均极高，分别达到100%和99%，它升高的幅度和持续的时间常用于判定梗塞的范围和严重性。乳酸脱氢酶有5种同工酶，其中LDH1来源于心肌，在急性心肌梗塞后数小时总乳酸脱氢酶尚未出现前就已出现，可持续10天，其阳性率超过95%。
4．肌红蛋白测定：尿肌红蛋白排泄和血清肌红蛋白含量测定，也有助于诊断急性心肌梗塞。尿肌红蛋白在梗塞后5～40小时开始排泄，持续平均可达83小时。血清肌红蛋白的升高出现时间较CK出现时间略早，在4小时左右，高峰消失较CK快，多数24小时即恢复正常。
5．其他：血清肌凝蛋白轻链或重链，血清游离脂肪酸，在急性心肌梗塞后均增高。血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重室性心律失常。此外，急性心肌梗塞时，由于应激反应，血糖可升高，糖耐量可暂时降低，约2～3周后恢复正常。
四、心电图和心向量图检查
心电图有进行性和特征性改变，对诊断和估计病变的部位、范围和病情演变，都有很大帮助。心电图波形变化包括三种类型：
坏死区的波形：面向坏死心肌的导联，出现深而宽的Q波。
损伤区的波形：面向坏死区周围的导联，显示抬高的ST段。
缺血区的波形：面向损伤区外周的导联，显示T波倒置。
典型的心电图演变过程是：起病时（急性期）面向梗塞区的导联出现异常Q波和ST段明显抬高，后者弓背向上与T波连接呈单向曲线，R波减低或消失；背向梗塞区的导联则显示R波增高和ST段压低。在发病后数日至2周左右（亚急性期），面向梗塞区的导联，ST段逐渐恢复到基线水平，T波变为平坦或显著倒置；背向梗塞区的导联则T波增高。发病后数周至数月（慢性期），T波可呈V形倒置，其两肢对称，波谷尖锐。异常Q波以后常永久存在而T波有可能在数月至数年内恢复。
在异常Q波和ST段的抬高尚未出现前的最早期阶段，心电图可无异常，或有T波异常高大两肢不对称的变化。多发局灶型心肌梗塞，可无典型心电图表现；合并束支传导阻滞，尤其左束支传导阻滞时，心电图不一定能反映急性心肌梗塞表现；在原来部位再次发生急性心肌梗塞时，心电图表现亦多不典型。
我国临床资料显示位于下壁、前间隔和局限前壁的心肌梗塞最为常见。
不典型的心肌梗塞心电图变化有：
（1）心内膜下心肌梗塞：心电图变化与重度心肌缺血者相仿，各异联除aVR表现为ST段抬高外，普遍呈ST段压低，T波呈先负后正的双向或倒置，R波降低，持续数周或数月，甚或长期存在，亦称无Q波的心肌梗塞。
（2）仅有T波改变的心肌梗塞：当心电图显示T波进行性地在数周内出现由浅到深的倒置，同时伴有心肌梗塞的临床表现，以后T波又逐渐恢复时，有人认为可判断病人发生过心肌梗塞。但由于影响T波变化的因素很多，诊断时还应参考临床表现和血清心肌酶等的变化。
（3）乳头肌梗塞：二尖瓣前外乳头肌梗塞时，I、aVL和V4～V6导联有异常改变；后内乳头肌梗塞时，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1～V4导联有异常改变。急性梗塞或断裂时，其表现多为J点压低，ST段弓背向上，T波倒置，或J点压低，ST段向下凹并压低；陈旧性梗塞时其表现多为J点压低，ST段下凹，T波直立。但这些图形的诊断特异性并不高。
曾有采用多达数十个电极置于胸前部，记录该处体表数十个导联心电图的等电位胸前部标测检查，测定其ST段抬高的程度和Q波出现情况标测成图，以ST段抬高或压低和Q波出现的总和，反映心动周期在胸壁上的时间电位变化，认为在判断急性前壁心肌梗塞的范围大小和发展过程方面较一般心电图检查准确。但其检查步骤繁琐对下壁心肌梗塞的定位并不敏感，故不常用。
心房梗塞时心电图表现为P波增高、增宽、有切凹和Ta波下降等变化。但极为少见。心向量图有QRS环的改变、S-T向量的出现和T环的变化。QRS环的改变最有诊断价值。因坏死的心肌细胞不激动，不能产生应有的电动力，心室除极时综合向量的方向遂向背离梗塞区处进行，所形成的QRS环，特别是起始向量将指向梗塞区的相反方，此时始向量的方位改变对定位有重要意义。ST向量的出现表现为QRS环的不闭合，其终点不回到起始点，自QRS不起始点至终点的联线为ST向量的方向，指向梗塞区，ST向量多在1～2周内消失。T环的改变主要表现为最大向量与QRS最大平均向量方向相反或QRS-T夹角增大，T环长/宽比例＜2。6∶1，T环离心支与归心支运行速度相等，此种变化历时数月至数年，可以消失。
水平面QRS环逆钟向运行，主要在左后象限，起始部无向前的向量，0。01稍向量向左后，0。02稍向量亦向左后右侧面QRS环呈8字形，先逆钟向后顺钟向运行，主要位于后下象限，起始部无向前的向量前额面QRS环顺钟向运行，起始部向左下。
右侧面QRS环8字形，先顺钟向后逆钟向运行，主要位于上前象限，起始部向上的向量历时＞0。025秒前额面QRS环顺钟向运行，整个环主要在左上象限，起始部向上的向量历时＞0。025秒，最大向量位于-18°处，向心支有“咬痕”水平面QRS环逆钟向运行，位于左前和左后象限右侧面和前额面T环均向上。
用心向量图诊断心肌梗塞可能较心电图更敏感，但并不更具特异性，需结合临床资料综合考虑。
五、护理
1．监护：常规心电图监测，密切观察心率、心律、血压、神志和周身情况。必要时进行血液动力学监测。监测心排血量和肺毛细血管嵌顿压（PCWP）等。
2．休息：病初数日卧床休息，减轻心脏负荷。在此期间患者的一切日常生活均由护士协助完成。此外，亦需注意皮肤护理。
主动运动，坐起活动。
第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、床边站立逐步过渡到床边步行、病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操。
第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。
第4周：若病情稳定，体力增进，可考虑出院。近年来有人主张病人早期（在第一周）即开始下床活动，但病重或有并发症的病人，卧床时间不宜太短。
3．饮食：宜低脂、低钠清淡饮食。热能以维持正常的体重为准，防止肥胖。其中脂肪点总热量的20%～25%以下，蛋白质和碳水化合物分别占12%和60%～65%左右为宜。另外，每日摄入的食物维纤不少于10～12g。如果合并高血压或心力衰竭需限钠盐，每日低于5g。防止过饱，以减轻心脏负担。
4．保持二便通畅：便秘是急性心肌梗死患者卧床后的主要问题之一，应予足够重视，进食纤维素、蜂蜜、香蕉等食物，腹部按摩。教会病人床上使用便盆的方法，协助病人养成定期排便的习惯，服缓泻剂告诉患者在最初几日内不必担心有无大便，嘱患者排便时勿摒气，避免增加心脏负担和导致附壁血栓脱落。排便不畅时宜加用开塞露，对5日无大便者可选1∶2∶3灌肠液（硫酸镁∶甘油∶水）保留灌肠或低压盐水灌肠。排尿不畅者可采用物理或诱导方法协助排尿，必要时导尿。
5．防止血栓性静脉炎和深静脉血栓形成
（1）血栓性静脉炎表现为受累静脉局部红肿疼痛，可伸延呈条索状，多系反复静脉穿刺、输液和多种药物输注所致。所以，进行静脉穿刺时要严格无菌操作，患者感觉输液局部皮肤疼痛或红肿时应及时更换穿刺部位。禁用已发生静脉炎的静脉输液，并予以热敷或外敷静脉炎软膏等，必要时理疗。
（2）下肢深静脉血栓形成一般在血栓较大引起阻塞时才出现患肢肤色改变、皮温升高和可凹性水肿。对卧床、高龄、肥胖及合并心力衰竭、高脂血症的急性心肌梗死患者尤应注意。腓肠部静脉血栓可扩展至腘静脉，使肺栓塞的危险性增加。故预防性护理很重要，包括每日协助卧床患者做被动的下肢活动2～3次，注意下肢皮温和肤色变化，避免选用下肢静脉输液。主要治疗包括溶栓疗法和静脉血栓摘除术。
6．健康指导
（1）积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。
（2）合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物。
（3）避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。
（4）注意劳逸结合，当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过程中应注意观察有否胸痛、心悸呼吸困难、脉搏加快，甚至心律、血压及心电图的改变，一旦出现应停止活动，并及时就诊。
（5）按医嘱服药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物，并定期上门、随访。
（6）指导患者及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。
