1991年的经济环境不甚乐观,当时存在两个事件的双重影响,一个是海湾战争,另一个是伴随A340的首飞产生的兴奋情绪。A340是新的欧洲生产线的基石。
12月31日,联合企业的储备订单达到952架飞机,目录价值710亿美元,包括550架A320和A321飞机。A320系列已经取得了重大的商业和工业成功,125座的A31 9改型也即将推出。此外,该系列飞机不久将达到盈亏平衡点。客户名单还在不断地增加,包括越来越多的本地客户,而这些客户的业务范围很广。这种有利的形势证实了空中客车工业公司有能力扩大市场。除了一些大的运营商如俄罗斯航空公司(Aeroflot)、海湾航空公司和美国环球航空公司之外,图卢兹的工作小组还与温特内曼国际航空公司、Aerocancun航空公司、哥斯达黎加航空公司(Lacsa)、Orix航空公司、兰卡航空公司 (Air Lanka)、康纳尔航空公司(Conair)和复兴(Foshing)航空公司签订了合同。
IT 5148次航班
这种令人满足、充满希望的环境产生了真正的乐观主义。令人遗憾的是,恰恰在这个时候不幸发生了。1992年1月20日,法国国内航空公司的IT 5148次航班,在从里昂飞往斯特拉斯堡的途中,在接近目的地时坠毁。这架A320飞机撞上了圣—奥迪勒山,此山距离恩茨海姆机场跑道18千米,机场当时由军事空中交通管制员控制。
在良好的气候条件,利用雷达采用VO R/TAC AN 进场(即VO R信标和TAC AN 距离信息)将倾斜引导到0 5跑道。通过VO R信标以后,A320飞机向左侧滑,通过5000英尺处的进近点,开始下降高度,但是下降速度太快,飞机撞到了地面,来不及发出任何警告或者遇险信号。
这是一起令人震惊的事故(87人遇难,9 人生还),立即引起了法国飞行员对“新一代”双发喷气式飞机的批评。哈博希姆综合症影响持久。关于自动化系统、侧向操纵杆、电传操纵和飞行包线保护的忧虑依然存在着,至少在法国是这样。这一事故又勾起了人们痛苦的回忆。
在飞机坠毁以后的几个小时里,这一争论再次爆发。更糟的是,它似乎要扩展到法国航空运输的所有部门。开始时,不能确定飞机失事的位置,一直在很困难的情况下搜索了近5个小时。实际上,应急定位发射器没有发挥作用。另外,数字式飞行数据记录仪(DFDR)严重损坏,只能读出部分数据。
A320飞机撞上圣—奥迪勒山是因为它下降得太低、太快,或者是不在机组人员认为的位置。这导致人们怀疑当时飞机出现了严重的技术故障,进而猛烈地抨击控制面板的设计,更准确地说是下降率显示器的设计。
“回声三角”撞在了圣—奥迪勒山山顶(海拔826米)一个叫做拉布洛斯的地方,如果飞机以800英尺(245米)/ 分钟的标定速率而不是以3300英尺(1010米)/ 分钟的速率下降,飞机的高度会高出山顶300米。事故调查还没有开始就有了定论——下降率达到了正常值的4倍。
此外,人们马上怀疑到了飞行控制器,它只有一个很小的窗口,最右边标有V/S(垂直速度)和FPA(飞行航迹倾角)。在下面,有一个旋钮用于选择工作模式:V/S显示下降率,单位为英尺/ 分钟;FP A给出下降角,单位为度。机组人员一定是选择了-3.3度的下降角,而没有意识到仪表处于FP A工作方式,在FP A这种方式下,“-3.3”对应于3300英尺/ 分钟的下降率(正确的设置应是800英尺/ 分钟)。
非常迅速地组建了由阿兰·莫尼埃(Alain Monnier)领导的调查组,其他成员还有保罗—路易斯·阿斯拉尼安和让·帕里斯 (Jean Pariè s),他们分别是法国航空事故调局(BEA)的局长和副局长,另外还有许多专家。
这一事故在法国影响巨大,因为法国国内航空公司与法国人的日常生活息息相关。该航空公司每年运送乘客约1700万人次,因此很多法国人对自己说,自己很有可能成为IT 5148次航班的乘客。人们将这起事故看作是在本地发生的日常通勤飞行中的事故,而不像对国外发生的灾难那样表现出地理和心理上的距离感。此外,A320飞机给人们的印象依然是不牢固的,法国全国班机驾驶员工会的批评更加剧了这一状况。另外,“有问题但可以工作”的概念广泛存在于人们的心中。“回声三角”,这架A320- 100在 1988年 12月投入使用,只完成了6312飞行小时。它没有装备近地告警系统(GP WS ),法国国内飞行不要求装备这种设备,这也是引起争论的另一个原因。
这起事故发生后第二天,法国民航总局局长皮埃尔·亨利·古尔金报告了当时收集到的信息。他证实数字式飞行数据记录仪(DFDR)由于被火烧得时间太长,已经无法辨读。座舱录音机(CVR )可以工作,其内容表明,在飞机撞地之前没有发生异常情况。
古尔金指出,起初对数字式飞行数据记录仪的毁坏感到有些惊奇,但事实上,它是在上午4时,也就是事故发生7小时以后在烧毁的飞机残骸内找到的,这样就可以理解它为什么不能用了。这是一次纯技术性的调查,由于数字飞行数据记录仪的毁坏,调查变得更加困难。然而,快速存取记录器( QAC )可以使用。它记录了用于飞机维修的模拟数据,因此成了宝贵的信息源。
争论的开始
A320在当时是一种新飞机,因此大多数飞行员没有积累多少操纵方面的经验。机长克里斯蒂安·埃凯 (Christian Hecquet)42岁,共飞行8806小时,而在A320上只有162小时。副驾驶员乔尔·凯鲁宾 (Joel Cherubin)37岁,共飞行3615小时,但在A320上只有61小时。
很快,一场争论不可避免地开始了。一方面是关于飞机本身的,更确切地说,是关于飞行控制装置的设计。缺少近地告警系统(GPW S),产生了不同的观点。在科尔马负责调查的法官让—弗朗索瓦·吉沙德(Jean-Francois Guichard)声称,近地告警系统会提供“足够期限的重要警报”,或许可以提醒飞行员避免事故。法国国内航空公司总裁兼首席执行官让—西里尔·斯皮内塔(Je a n-Cyril Spinetta)反驳说,“缺少近地告警系统和发生事故之间不存在必然的因果关系”。
法国国内航空公司用“漫长和详细的方式”对近地告警系统进行了测试,发现该系统经常提供虚假告警。因此,决定不在法国国内航空公司的飞机上安装这种装置,这一技术选择是由航空公司做出的,不存在个人责任。出于对这次灾难深感震惊,斯皮内塔对自己提起了上诉。
在当时,每个人在说话的时候都要斟词酌句。这表明过去惨痛的经历依然存在于所有人的心中。因此,不论根据最初几天收集的信息能够做出怎样的结论,无条件地排除飞机的责任是毫无疑问的。如果出现上述论调,那么就会立即听到愤怒的指责声,这是单方面的试图盲目地保护法欧航空工业的利益。调查组不久做出判断,事故的诱因之一是飞行员可能混淆了垂直速度与下降角,这有待进一步检查。1月24日,阿兰·莫尼埃建议,应该对双模式下降率的人机工程学进行改进,这将“有助于降低选择错误的风险,提高机组人员发现并立即纠正的可能性”。
运输部长保罗·基莱斯(Paul Quilès)立即要求民航总局“命令空中客车公司在一个月之内提供关于改进的详细方案和实施计划”。
1月28日,民航总局培训和技术控制部主管克劳德·弗兰森(Claude Frantzen)通知空中客车公司技术管理部门和使用A320飞机国家的有关当局,飞机下降率的两个模式之间可能存在混淆。
这是一个预防措施,“尽管这是许多假设中的一种,但是存在这种可能,因此,务请立即通知你们的机组人员,并核准飞行机组人员的操作方法、文件,防止发生这样的混淆。”
空中客车公司管理部门保持了慎重的态度,没有立即做出回应。调查组提出建议以后,运输部长、联合企业总经理赫里贝特·弗劳斯多佛声明,将根据具体情况研究“所有有益的改进”。但这并不妨碍他指出A320使用的下降显示方式完全是常规的。他辩证地指出,“只要有选择,就可能有错误”。“我们将研究所有这些问题。一旦研究完成,如果有必要进行改进,我们将像对待飞机研制一样平静地对待改进。”对于弗劳斯多佛来说,采纳调查组的建议并不意味着进行改进。当天晚些时候,空中客车公司通过官方新闻发布会表明了这一观点。事故发生4天以后,调查组给出了他们关于近地告警系统的建议,要求尽快修改法规,使得安装近地告警系统成为强制性要求。保罗·基莱斯补充道,应立即在所有已经布线的飞机上采取这一措施,同时指出,第一阶段的调查没有确定如果安装了近地告警系统,“回声三角”的驾驶员是否能够对警告做出反应,中止下降,避免飞机撞上圣—奥迪勒山山顶。最后,也是在很短的时间内,调查组、民航总局和运输部长都要求国际民航组织加快失事信标方面的工作。这类信标应该具备更好的保护以承受更严酷的条件,数字式飞行数据记录仪也应该是这样的。
起诉
1993年1月,地方预审法官起诉了雅克·兰泰特 (Jacques Rantet),他是法国国内航空公司(Air In te r)的营运主管,罪名是“没能决定或促成决定法国国内航空公司(Air In te r)机队装备近地告警系统。”法官的决定只是一个提醒,他告诉人们:对事故协调地进行技术调查和法律调查是何等困难。来自科尔马的法官或许想要加快调查的进度,但是,这样一来,他过早判断了阿兰·莫尼埃调查组的结论。
莫尼埃调查组的最终报告共计40 0页,在 1993年 11月26日完成并出版。它非常详细地表述了导致事故的一连串事件,一个关键的方面是,它认为导致飞机异常快速地下降的原因不能轻易判定。工作模式的混淆或者显示错误都是有可能的,而飞行控制装置出现功能异常的可能性极小。至于其他方面,圣—奥迪勒山事故仿佛成了一个个案研究,一连串的事件使得人们有了各种不同看法,最显而易见的是人为因素。调查员发现驾驶员与控制器之间的交流不明确、机组人员对过快的垂直速度没有感觉、两个驾驶员之间缺少沟通。报告指出,“机组人员作用偏弱,缺乏相互核对和验证,而将控制授权于自动系统”。
空中客车公司安全主管伊夫·拜诺伊斯特(Yve s Benoist)和技术指导伯纳德·齐格勒总结了这次事故应该汲取的教训。他们认为,两种下降工作模式混淆的风险必须看作是操作程序问题而不是设计问题。
Aeroform ation经理让·皮内特没有直接参与意见的交换,他的丰富经验值得尊敬。但是,这并不妨碍他指出,空中客车工业公司是第一家研究人机工程学的飞机制造公司,人机工程学是人机接口的基础。他指出,“人难免会犯错误,我们必须接受人为误差,尽量消除它的危险方面”。
争论中出现了其他主题。在圣—奥迪勒山事故引发的各种评论中,专家们注意到了阿拉因·格拉 斯 (Alain Gras)、卡罗琳·莫 里 科 (Caroline Mo rico t)、索 菲·波洛— 德 尔 佩 什(Sophie Poirot-Delpech)和维克多·斯卡尔迪利(VictorS cardigli)共同发表的意见,他们是研究报告《飞行员、控制器和机器人》的作者。他们认为,A320作为一种自动化程度很高的飞机,它的出现不是一个孤立事件。美国的飞机制造公司也采用了与欧洲非常接近的技术设计。这是一个有趣的评论,它提出了一个问题,信息技术在多大程度上重新定义了人与机器之间的关系,有些飞行员由于“自动设备”而变得过于的自信。在完全不同的领域,极端缓慢的法律调查导致了牺牲者和幸存者家庭的疲倦、恼怒和义愤。没有一个可以接受的解释能够说明,这样重大的事件为何纠缠不清,拖了数年没有定论。当然,这已经超出了严格意义上的航空领域,但是,所有民用航空参与者都有“缓慢行动”的习惯。
新观点
生活依然在继续。3月晚些时候,赫里贝特·弗劳斯多佛指出,A319项目缓慢而扎实地推进,这种说法谨慎地反映了法国宇航公司的反对态度。法国宇航公司飞机分部主管雅克·普勒尼耶声称,这一投资不多的项目不大可能达到预期的盈利目标。另外,持续缓慢的经济增长环境也不利于开发新型号,特别是当这种型号是着眼于短期利益的时候。尽管这样,联合企业的研究小组没有放弃。一方面,他们决定放慢生产率,另一方面,他们继续展望充满希望的前景,认为不久将会需要一种600座远程超大容量飞机。关于这一点,我们稍后再说。