虽不是选择性肺血管扩张药，但它能降低肺循环阻力和肺动脉压，并增加心排血量，也不恶化肺通气/血流比值，副作用相对较小。依前列醇(epoprostenolsodium)是一前列环素制剂，有报道由23个单位参加，其中19个单位共提供500余例原发性肺动脉高压患者服用依前列醇的结果(尽管该文有一定限制，但仍有参考价值)。年龄18～40岁，32%患者吸入NO做急性药物试验，少数用钙拮抗剂、腺苷、依前列醇及前列腺素E1，也有用吸、血管紧张素转换酶抑制剂或其受体抑制剂者。试验反应阳性标准为肺动脉压下降＞20%，心排血量增加＞20%，肺血管阻力下降＞20%或30%，阳性反应率各单位不一，从10%到75%，中间值为30%。依前列醇长期治疗的初始剂量为(2±1)ng/(kg.min)，平均每天增加1～2ng/(kg.min)，出院时平均剂量为(6.5±2.5)ng/(kg？min)。长期治疗平均时间为(3±1)周，中位数剂量为8ng/(kg？min)，最大为270ng/(kg？min)，70%患者的病情持续改善。早期副作用有恶心、头痛、心悸、腹泻、面红、下颌痛及低血压等。同时合用口服血管扩张药者10%～90%，最常用的是钙通道阻滞剂，全部常规抗凝，90%用华法林。9个单位做了右心导管复查，平均随诊时间(7.5±3.8)个月，肺动脉压平均下降15%～25%，肺血管阻力平均下降＞25%，心排血量增加＞25%。500例接受长期依前列醇治疗者中仅约20%患者从钙通道阻滞剂治疗中获得长期效果。10余年来显示，对钙通道阻剂治疗无反应的原发性肺动脉高压患者，长期静滴依前列醇(前列环素)可能最为有效。
⑥血管紧张素转换酶抑制剂
如卡托普利急性血流动力学效果很小，短期疗效不理想。但研究发现原发性肺动脉高压患者肺血管内皮和中层转换酶表达增加，神经内分泌增多，表明血管紧张素Ⅱ可能参与原发性肺动脉高压的形成，因此，血管紧张素转换酶抑制剂治疗原发性肺动脉高压似乎是合乎逻辑的，不一定需引起急性肺血管扩张。通过抑制血管紧张素转换酶的活性，减少组织及循环血中血管紧张素Ⅱ含量，同时增加缓激肽及前列环素水平，限制血管增生和减轻神经内分泌对血管和心肌的作用，影响疾病的过程。
⑦一氧化氮(NO)
系内皮细胞舒张因子(EDRF)，有重要的调节血管张力作用，是一强力血管扩张剂，维持血管床呈相对的松弛状态。正常内皮细胞产生NO功能丧失，可能引起肺动脉收缩和平滑肌细胞增生。最近报道，原发性肺动脉高压患者一氧化氮合酶水平下降，表明局部NO产量不足可能是本病过程的一部分；也发现肺血管改变愈重NO合酶愈少。因此，已把NO吸入作为治疗原发性肺动脉高压的重要方法之一用于临床。北京阜外心血管病医院观察了9例原发性肺动脉高压患者长期吸入NO的疗效，浓度为20ppm，每天4h共4周，结果：肺动脉压下降11.8%，心排血量增加37.8%。临床未见明显毒副作用。因吸入NO是一选择性肺血管扩张剂，对体循环几乎无作用，因此该方法小剂量治疗原发性肺动脉高压无明显副作用。
上述各药的具体用法和参考剂量。现在已知血管扩张药可以引起某些副作用，尤其对重症不能解释的肺动脉高压患者应特别注意。常见的副作用有：
A.体循环血压下降；B.肺动脉压矛盾性升高；C.低氧血症加重；D.右心功能恶化；F.猝死等。因此在用药过程中，特别在初始用药或增加剂量时应在密切观察下进行。
⒉抗凝治疗
不能解释的肺动脉高压所包含的几种疾病中，无论是慢性多发性肺血栓栓塞，真正的原发性肺动脉高压或是肺静脉堵塞病都可能有原发或继发性肺血栓栓塞或血栓形成，增加肺循环阻力和肺动脉压，抗凝治疗对这些患者，特别是血管扩张药治疗无效者可能是适宜的。常用的口服抗凝剂是华法林，成人首次剂量约为3～4mg，以后根据凝血酶原时间、活动度及国际标准化比率调整剂量，疗程6个月到1年。有出血及出血倾向者禁用。
3、心肺移植
原发性肺动脉高压患者的预后不良，仅10%～20%患者经血管扩张药等治疗病情好转和稳定，生存时间超过5年者不及1/3，尤其晚期重症患者保守治疗已无希望，常是心肺或肺或单肺移植的适应证。原发性肺动脉高压实施心肺移植的具体指征是心脏指数小于1.5L/kg，混合静脉血氧饱和度小于63%，对前列腺素急性药物试验反应不好。Butt和Higenbottam提出原发性肺动脉高压的分层治疗：不太严重的肺动脉高压患者，对急性血管扩张疗法有反应，右房压下降者可用钙通道阻滞剂，可改善生存机会和症状。比较严重的患者，特别是混合静脉血氧饱和度低于60%，心脏指数小于2L者可考虑长期静滴前列腺素。最严重的患者右房压升高超过15mmHg考虑行肺或心肺移植。不能接受依洛前列素(iloprost)等前列环素的患者都应给予抗凝治疗。
4、心功能不全的治疗
对延长患者的生命有一定作用，特别是心功能不全的早期。治疗方法与一般心力衰竭者相同，唯血管扩张药的使用宜小量。
（第六节）原发性心肌病
原发性心肌病是一组原因不明的以心肌病变为主的心脏病。近年来本症在国内外均有上升趋势。在病理上本症的基本变化为心肌肥厚、心腔扩大和心肌纤维化。三者可以兼有，或以其中之一或二为主。心肌纤维化也可涉及心内膜，病程长者可有钙化，心腔内尤其左心室可有附壁血栓形成。心脏起搏传导系统亦可被侵犯。
原发心肌病可分为三大类：扩张性(或充血性)、肥厚性及限制性心肌病。其中以扩张最多见，占70％～80％；肥厚性次之，占10％～20％；限制性少见，在10％以下。近20余年来小儿扩张性心肌病在国内日趋增多。
一、扩张性心肌病
【诊断】
⒈以学龄及学龄前儿童多见。
⒉体检、X线和（或）超声心动图有心脏扩大。
⒊临床表现为充血性心力衰竭症征。
⒋心电图示ST-T段改变、传导阻滞、异位心律等改变。
⒌须除外其他心肌病及克山病等。
【治疗】
本症无特殊治疗，主要采取一般综合措施。
1．凡心脏扩大、心功能减退者，宜长期休息，避免劳累；有心力衰竭者必须绝对卧床休息，直至心功能明显恢复。
2．由于心肌损害较广泛，对地高辛耐受力较差，易出现毒性反应，故应采用维持量法，剂量也应是正常的2／3甚至1／2，坚持长期应用，有一定疗效，并常规应用利尿剂与血管扩张剂。
⒊目前认为本症心衰不仅有收缩功能异常，而且有舒张功能异常。下列药物可有助于改善心室舒张功能。
⑴钙拮抗剂
可降低心肌细胞内Ca2+浓度从而有利于心肌的去收缩活动，改善心肌的顺应性。可用异搏定每次2mg／kg，每日3～4次。亦可采用硫氮革酮，剂量每次0.5mg／kg，每8h1次，如无不适，2～4周后用量可加倍，均可改善临床症状及心功能状态。
⑵β受体阻滞剂
以心得安为代表包括氨酰心安等，可减慢心率，延长心室充盈时间，从而改善心室舒张功能。
⑶磷酸二酯酶抑制剂
已知环磷酸腺苷(cAMP)的不足对心衰患者的心肌生理功能紊乱起重要作用。cAMP通过激活肌浆网钙ATP酶而加强舒张期舒缓过程，而心衰时cAMP在心肌细胞内减少。因此增加cAMP药物的磷酸二酯酶抑制剂，包括氨吡酮(amrinone)及甲氰吡酮(milrinone)，均可改善心衰时心肌的舒张功能。剂量前者首先静脉推注0.75mg／kg，继而按5～10μg／（kg？min）静脉滴注，口服副作用大；后者小儿按每日1mg／kg，分3～4次口服，可长期给药。
⒋心肌代谢酶活性药物
⑴1，6-二磷酸果糖
近年来研究它对促进心肌细胞代谢，增加心肌能量及ATP酶活性均有较好的作用，临床表现在难治性心衰患儿症状有明显改善，但药价较昂贵。剂量为每日静脉单剂量为0.7～1.6mL／kg，最大量不超过2.5mL／kg(75mg／mL)，静注速度为10mL／min。
⑵辅酶Q10
作为辅助因子参与能量转换有关的若干酶系统，辅酶Q10缺乏时可能对心肌功能有较大影响。小儿剂量口服每次12.5mg，每日3次，长期应用效果好。
二、肥厚性心肌病
肥厚性心肌病可发生于任何年龄，患者心室肌，尤其是室间隔肌肥厚，室腔变小。主动脉与左室间收缩期压力差常存在。约1／3病例有家族史，有人认为本症为常染色体显性遗传。
【诊断】
小儿由于年龄、心肌肥厚程度和部位不同，其临床特征和病情差异很大。虽然本病在新生儿期即可发生，但发病多为小学学龄儿童。
⒈症状
早期为运动后呼吸困难，逐渐有乏力、头晕或有昏厥发生，也可出现心前区疼痛，心力衰竭则多于中晚期。
⒉体征
心界向左扩大，胸骨左下缘可闻中期或晚期收缩杂音，或可伴有震颤，后者见于流出道梗阻者。
⒊心电图
多有异常。婴幼儿常有右室肥厚，实际是异常肥厚的室间隔除极的结果。较大儿童才表现为左室肥厚及劳损，甚或有异常Q波。
⒋X线检查
尽管均有不同程度的心脏扩大，但缺乏特异性心脏形态改变。
⒌超声心动图
二维超声是目前诊断的重要手段。室间隔(IVS)与左室后壁(LVPW)之比大于1.5，即IVS／LVPW≥1.5作为本症的诊断指标，并已为众家所采纳。又结合M型的二尖瓣曲线和多普勒频谱分析，可对是否有左室流出道梗阻做出判断。
【治疗】
⒈根据病情，适当限制活动乃至卧床休息。
⒉凡增强心肌收缩力的药物如洋地黄类、异丙肾上腺素等，可加重左室流出道梗阻，应尽量不用。
⒊β肾上腺素能阻滞剂可减弱心肌收缩，减轻流出道梗阻，减少心肌耗氧，增加心室舒张期扩张，且能减慢心率，增加心搏出量。常用心得安，每日1～2mg／kg，开始后剂量可逐步加大，以求改善症状且心率及血压不过低。但近年发现本药不能减少心律失常，也不影响预后。
⒋钙拮抗剂：既有负性肌力作用而减弱心肌收缩，又可改善心肌顺应性而有利于舒张功能。可用异搏定，每次2mg／kg，每日3～4次；或硫氮革酮，开始每次0.5mg／kg，每日3次，逐步每次可加至1mg／kg。β阻滞剂与钙拮抗剂合用可能比单用效果好。
⒌患者有严重的心绞痛或晕厥发作，经药物治疗无效者，或左室流出道梗阻严重者，可施行外科手术切除肥厚的心肌组织，以缓解症状。
三、限制性心肌病
限制性心肌病主要发生在热带及亚热带地区，包括非洲、南亚及南美。我国很少见，已发现者均在南方，呈散发分布。
病变主要为心内膜及心肌纤维化，使心室收缩与舒张均发生障碍，心室腔减小，心室充盈受限制，心室顺应性下降，回血有障碍，心排血量减小，类似缩窄性心包炎时的病理生理变化。
【诊断】
1．临床表现
起病较慢，有乏力、心悸及呼吸困难等。病变以右室为主者有右室压塞的表现，如颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿及腹水等；病变以左室为主者则有气急、咳嗽、咯血、肺部啰音及肺动脉第二音亢进等。心脏搏动弱，浊音界轻度扩大，心音轻，心率快，可有舒张期奔马律及心律不齐或可见有内脏栓塞征象。
⒉X线检查
示心影轻至中度扩大，或可见心内膜钙化点、心搏减弱、肺野淤血。
⒊心电图
可见ST-T改变、心室肥厚及束支传导阻滞等。
⒋超声心动图
二维超声可见心腔变小、心内膜增厚、室壁运动减弱。收缩时间间期测定异常。临床有时与缩窄性心包炎鉴别有困难，必要时可做心血管造影和心内膜心肌活检以明确诊断。
【治疗】
以对症为主。有浮肿、腹水者可用利尿剂，为防止栓塞可使用抗凝药物。最近有人用手术切除增厚的心内膜，房室瓣受累者同时进行人造瓣膜置换术，可有一定效果。
（第七节）病毒性心肌炎
病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏所致的局灶性或弥漫性心肌间质性炎症改变和心肌纤维变性或坏死性病变，偶可伴有心包或心内膜炎症改变。本症临床表现轻重不一，病程长短不等，预后大多良好，可完全痊愈；但少数可发生心力衰竭、心源性休克，甚至猝死，也可病变迁延不愈，心脏肥大呈慢性心肌病过程。
一、诊断
⒈病因学诊断
病毒分离阳性率低，且心肌炎症出现时病毒血症期已过，从心脏以外部位取标本很难分离出病毒。且因此类病毒在正常儿童带毒率较高，必须同时有血清同型抗体4倍以上升高，才能说明有病毒感染。
近年来对柯萨奇病毒B组抗体的检测，除中和试验外还发展了放射免疫测定、酶联免疫吸附试验(ELISA)、免疫酶染色法等，检测对病毒的IgM抗体，有利于早期诊断。国内有些单位已开展了心内膜心肌活检。直接做病原学诊断，国内个别单位也已开展。
⒉临床诊断
目前根据九省市心肌炎协作组1983年修订的诊断依据，具体如下：
⑴主要指标
①急慢性心功能不全，或阿斯综合征。
②有奔马律，或第四心音，或心包炎表现。
③心脏扩大。
④心电图示明显心律失常，包括除偶发及频发早搏外的异位节律、窦性停搏，Ⅰ度以上房室、窦房、完全左或右和双、三束支传导阻滞。
⑤除标准Ⅱ导联外的ST-T改变连续3d以上，或运动试验阳性。
⑥Q-T间期延长(除外Q-T间期延长综合征及药物、电解质等所致)；或异常Q波时间>004s，同时Q／R>1／4。
⑵次要指标
①有心悸、气短、胸闷、心前区痛、肌肉痛、明显乏力及头晕等症状(两项以上)。
②心尖区第一音明显低钝。
③X线检查见心搏减弱。
④心电图有一般心律失常。如安静时窦性心动过速、过缓，或有典型不完全右束支传导阻滞或低电压。
⑤早期可有CPK-MB、LDh1.2或GOT升高。
⑶确诊条件
①首先进行必要检查，除外下列疾病：风湿性心肌炎；中毒性心肌炎；先天性心脏病；原性及代谢性疾病的心肌损害；家族性梗阻性心肌病；高原性心脏病；结核性心包炎；植物神经功能紊乱的心电图改变；皮肤黏膜淋巴结综合征；良性早搏。
②在除外上述疾病的基础上，凡具备主要指标两项，或主要指标一项及次要指标两项者(均至少含一项心电图主要指标)。
二、治疗
本症目前尚无特殊治疗。应结合患儿病情采取有效的综合措施，可使大部患儿痊愈或好转。
⒈休息
在急性期至少应卧床休息至热退3～4周，有心功能不全或心脏扩大者，更应强调绝对卧床休息，以减轻心脏负荷及减少心肌耗氧量。
⒉肾上腺皮质激素
