（第一节）消化性溃疡
消化性溃疡系指发生于胃和十二指肠粘膜的慢性溃疡。消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。可发生于食管下段、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后。发病者男多于女，可发生于任何年龄，但以20-50岁者多见，约占80%，随着人口平均年龄的增长，老年患者的比例有所增加。若治疗及时，溃疡可以愈合；治疗不及时，有并发大出血，梗塞、穿孔以及发生癌变的可能性。
【临床表现】
消化性溃疡有下列特点：①慢性过程呈反复发作；②发作呈周期性，与缓解相互交替；③发作时上腹痛呈节律性。
1症状：上腹痛为主要症状。可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛。典型者为轻度或中等度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂缓解。十二指肠溃疡患者有饥饿痛、进食后缓解的特点，半数有夜间痛，胃溃疡患者上腹痛特点为进食后加重，空腹后缓解，部分患者无上述规律性，仅表现为上腹不适，腹胀、嗳气、返酸等症状，多见于十二指肠溃疡。全身症状可有失眠、多汗、脉缓及营养不良、消瘦和贫血。
2体征：发作时剑突下有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。
3少见的消化性溃疡
（1）巨大溃疡：指直径大于20cm的溃疡，常发生于后壁，易发展为穿透性，其症状顽固，治疗效果差。
（2）球后溃疡，常发生在十二指肠乳头近端的后壁。症状如球部溃疡，内科治疗效果差。
（3）幽门管溃疡，餐后很快发生疼痛，不易用制酸药控制，易并发幽门梗阻、出血和穿孔，内科疗效差。
4并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
【辅助检查】
1内镜检查不论选用纤维胃镜或电子胃镜，均作为确诊消化性溃疡的主要方法。在内镜直视下，消化性溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，基本光滑，为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围粘膜充血、水肿，略隆起。
2X线钡餐检查消化性溃疡的主要X线下象是壁龛或龛影，指钡悬液填充溃疡的凹陷部分所造成。在正面观，龛影呈圆形或椭圆形，边缘整齐。因溃疡周围的炎性水肿而形成环形透亮区。
3胃液分析十二指肠溃疡者胃液分泌增加。胃溃疡者胃液分泌正常。
【治疗】
本病确诊后一般采取综合性治疗措施，包括内科基本治疗、药物治疗、并发症的治疗和外科治疗。治疗消化性溃疡的目的在于：①缓解临床症状；②促进溃疡愈合；③防止溃疡复发；④减少并发症。但目前现有的各种疗法尚不能改变消化性溃疡的自然病程和彻底根治溃疡。
一、一般治疗：包括休息、生活规律、保持乐观情绪、注意饮食要定时定量和少剌激性食物和药物。急性期宜少吃多餐。
二、药物治疗
1降低对粘膜侵袭力的药物
（1）H2受体拮抗制：能阻止组织胺与其H2受体相结合，使壁细胞胃酸分泌减少。常用的有三种，即西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁。可分次服用，以早晚各1次为宜。治胃溃疡6~8周为一疗程，十二指肠溃疡4~6周为一疗程。
（2）质子泵阻滞剂：现常用的是奥美拉唑，常用剂量为20~40mg/日，十二指肠溃疡2周治愈率70%，4周达90%，6~8周后几乎全部治愈。亦可用兰索拉唑，30mg/日，疗程同上。
（3）制酸剂：目前常用的是铝碳酸镁，能中和胃酸，可能刺激前列腺素的合成和促进粘膜的修复。
2增强粘膜防御力的药物
（1）胶体次枸橼酸铋：此药在酸性胃液中，能与溃疡面渗出的蛋白质结合，形成一层保护膜覆盖溃疡；亦能杀来幽门螺杆菌。临床用量1次为120mg，每日4次，餐前服，8周为一疗程。对胃溃疡和十二指肠溃疡和愈合率受体拮抗剂相仿。
3抗幽门螺杆菌可用三联疗法为洛赛克、甲硝唑、阿奇霉素，四联疗法在上述三联的基础上加用铋剂。
三、手术治疗
适应证：①大量出血经内科紧急处理无效时；②急性溃疡穿孔；③器质性幽门梗阻；④内科治疗无效的顽固性溃疡；⑤有溃疡疑有癌变。
【护理】
1一般护理
（1）生活规律，劳逸结合。病变活动期或有并发症时需绝对卧床休息，平时也要保证充足的睡眠和休息，同时保持乐观的情绪。
（2）安排合理的饮食。溃疡病病人要养成良好的饮食习惯，采用少量多餐逐渐增加饮食的原则，避免过食酸辣、生冷、油炸、浓茶、咖啡等刺激性食物，并戒烟酒。进食定时，不宜过快、过饱。
2密切观察病情变化，注意避免发生并发症。观察疼痛的时间、性质与饮食的关系，疑有并发症时，立即报告医师处理。
3药物治疗与护理
（1）抗酸剂应在饭后1小时和睡前服用，乳剂给药前要充分摇匀，片剂应嚼碎服，避免与牛奶同服，不宜长期服用。
（2）H2受体拮抗剂应在餐中或餐后即刻服用，也可把一日剂量在睡前服用。不与抗酸剂同时服用，静脉点滴要慢。
（3）奥美拉唑可引起头晕，特别是用药初期，应嘱病人避免开车或做其他必须注意力高度集中的事。
（4）硫糖铝片应在进餐前1小时服用。本药含糖量较高，故糖尿病病人应慎用。
4并发症的治疗与护理
（1）上消化道出血溃疡侵蚀到血管时可引起出血。一旦出血上腹痛的症状则相对减轻或消失。根据出血量的多少和血液在胃内停留时间的长短，呕吐物的颜色可为咖啡色或暗红色，大便为深褐色或柏油样。大出血时，病人可伴有头晕、心悸、面色苍白、大汗、休克等症状。此时，病人应绝对卧床休息，观察出血情况，测脉搏、血压、记录出入量，注意呕吐物及大便的性质和颜色。建立静脉通路，做好输血准备。做好口腔护理，清除血迹，减少患者见血后的恐惧心理，使患者有安全感。口服凝血酶及静脉内推注甲氰咪呱是治疗的有效方法之一，必要时在内窥镜下行止血治疗。严重出血病人，需做好手术准备。如果是小量出血，给流食或半流饮食，按时服用止血药物。
（2）穿孔由于溃疡深浅不一，早期仅限于粘膜及粘膜下层，随着病情的发展，溃疡逐渐深达肌层、浆膜层，形成穿孔而产生急性弥漫性腹膜炎，此时需及时抢救，否则会危及生命。当病人出现突然上腹剧痛，伴恶心，呕吐，同时出现面色苍白、脉搏细数、血压下降等情况，应马上报告医师并立即禁食，补液，备血，做好手术前的准备工作，同时做好病人的心理护理，消除其紧张情绪。
（3）幽门梗阻由于溃疡周围组织的炎性水肿，充血致幽门梗阻，病人往往有上腹部饱胀、嗳气、泛酸、恶心及呕吐隔餐或隔夜食物，并伴有酸臭气味。溃疡愈合期，由于瘢痕挛缩也可造成幽门梗阻。轻者可进流食，重症者应禁食，补液，纠正水与电解质紊乱，维持酸碱平衡。要保证输入足够的液体量，准确记录出入量，详细记录呕吐物的量、色及性质。应于每晚洗胃一次，洗胃前后抽出潴留液量并记录。必要时行胃肠减压，减压前及减压过程中要加强观察，保持有效的负压吸引，及时发现并排除故障，准确记录引流液量、色、性质的改变。如需注入药物，注药后应夹管1～2小时。减压期间，注意口腔清洁及鼻腔湿润，预防咽部及鼻孔溃疡和呼吸道并发症等。此外，幽门梗阻病人，要禁止吸烟、饮酒及刺激性食物。观察治疗后上述症状有否好转，若无改变，应做好手术前准备。
【健康教育】
溃疡病是常见的慢性病，当病情不重、症状较轻时易被病人及家属忽视。因此应向病人及家属宣传全面治疗的重要性。应让其了解有关溃疡病的知识，如病因、诱因、居家自我护理方法等，并做到有效的自我预防及护理。对于年龄偏大的胃溃疡病人，应嘱其定期到门诊复查，防止癌变。同时，护理人员应在社区中大力宣传有关溃疡病的防治知识，以减少溃疡病的发病率。
（第二节）肝性脑病
肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE），又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。急性肝衰竭所致的肝性脑病，病人大多有脑水肿；慢性肝性脑病病程长者，大脑皮质变薄、神经元及神经纤维消失、皮质深部有片状坏死，甚至累及小脑和基底部。
【临床表现】
临床上根据病人意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变分为四期，各期分界不很清楚，前后期表现可有重叠，且随病情发展而变化。
一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，如欣快感或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但言语缓慢且吐词不清。可有扑翼（击）样震颤，也称肝震颤，为肝性脑病最具有特征性的体征。脑电图多数正常。此期持续数日或数周，因症状不明显易被忽视。
二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍及行为失常为主。一期症状加重，出现定向力和理解力减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图。言语不清，书写障碍，举止反常，睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被视为精神病。此期扑翼样震颤存在，并有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及巴宾斯基征阳性。脑电图有特征性异常。
三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主。大部分时间呈昏睡状态，虽可唤醒并应答，但答非所问，常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。
四期(昏迷期)：神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射均消失，肌张力减低，瞳孔散大，出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。此期扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。
严重肝性脑病，常有明显的黄疸、出血倾向和肝臭，还易出现各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表现更为复杂。
【治疗】
本病无特效疗法，多采用综合治疗措施。
1一般治疗
包括消除诱因（如消化道出血者，采取各种急救措施进行止血）；调整饮食（主要为减少或停止蛋白质饮食）；慎用镇静剂；灌肠或导泻。
2药物治疗
（1）尽可能改善肝功能，此是治疗肝性脑病的重要环节，可应用促肝细胞生长素、肝细胞悬液等。
（2）减少肠氨的生成和吸收：口服乳果糖、乳梨醇、乳糖及抗生素（首选新霉素，或去甲万古霉素、利福昔明、甲硝唑等，后者适用于肾功能不良者）。
（3）促进体内氨代谢：谷氨酸钾、苯甲酸钠、精氨酸等。
（4）GABA/BZ复合受体拮抗剂：选用BZ受体拮抗剂，静脉注射氟马西尼。
（5）减少或拮抗假性神经递质：口服或静脉输注以支链氨基酸为主的复合氨基酸，对肝硬化所致肝性脑病有一定疗效。
3其他治疗
（1）人工肝：清除血氨和其他毒性物质，对急、慢性肝性脑病均有疗效。
（2）肝移植：是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重和顽固性的肝性脑病是肝移植的指征。
4对症治疗
纠正水电解质酸碱平衡紊乱；保护脑细胞功能；防治脑水肿；保持呼吸道通畅。
【护理】
一、一般护理
1休息与监护安置病人于重症监护病室，绝对卧床休息，专人护理，保持室内空气新鲜，环境安静。
2饮食护理其原则为高热量、高维生素、适量蛋白质和低脂肪饮食。
（1）严格控制蛋白质摄入，以高糖补充热能，待病情改善，逐步增加蛋白质供给。所供蛋白质以植物蛋白（如豆制品）为好，从小量开始，先给20g/d，每隔3～5日增加l0g，短期内不宜超过40～50g/d。
（2）供给足够的热量：给予蜂蜜、葡萄糖、果汁、面条、稀饭等口服；昏迷病人用25％的蔗糖或葡萄糖溶液（每毫升产热量42J）鼻饲供食。胃不能排空时停止鼻饲，改用深静脉插管滴注25％葡萄糖溶液维持营养。
（3）提供丰富的维生素：给予富含维生素B族，以及维生素K、E和C的食物，但维生素B6不宜用。
（4）减少脂肪摄入：脂肪可延缓胃的排空，尽量少用。
二、病情观察
1加强巡视，多与病人交流与沟通，注意病人有无反常的冷漠或欣快、行为失常（哭泣、当众便溺等）、理解力和记忆力减退，以及扑翼样震颤等肝性脑病的早期征象。采用刺激、定期唤醒及其他检查方法判断病人意识障碍的程度。
2观察病情进展，注意原发肝病的症状、体征有无加重，以及有无上消化道出血、休克、脑水肿、感染等。监测并记录病人生命体征及瞳孔变化。
3观察水、电解质和酸碱平衡，每日记录出入液量，注意有无低钾、低钠与碱中毒等情况；定期复查血氨、肝、肾功能。
三、用药护理
1应用谷氨酸类，病人尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。
2应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。
3乳果糖因在肠内产气较多，应用时应从小剂量开始。
4镇静剂，慎用镇静剂，特别禁用苯二氮卓类和巴比妥类镇静药物，使用时易导致昏迷而诱发和加重肝性脑病。若必须使用镇静剂，可试用异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组织胺药。
5大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。
四、对症护理
1昏迷：病人取仰卧位头偏向一侧，防止舌后坠阻塞呼吸道；保持病人呼吸道通畅，深昏迷者，气管切开排痰，保证氧气供给；做好口腔、眼和皮肤的护理；给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成和肌肉萎缩；尿潴留病人给予留置导尿。
2脑水肿：用冰帽降低颅内温度，减少能量消耗、保护脑细胞功能；遵医嘱静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂，严格控制滴速，观察尿量。
3兴奋、烦躁不安或抽搐：注意安全保护，除去病人的假牙、发卡，加床档，或使用约束带，防止坠床及撞伤发生，必要时按医嘱慎用镇静剂。
4减少或消除各种诱发因素
（1）上消化道出血（每100ml血液约含20g蛋白质）时，肠内产氨增加，因此，出血后要及时灌肠与导泻，清除肠道积血，减少氨的产生。
（2）便秘可使含氨、胺类及其他有毒物质在肠腔内存留时间延长，吸收增加。一旦发生，遵医嘱采取灌肠、导泻等方法，及时处理。
（3）避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重呕吐与腹泻，防止有效循环血量减少、大量蛋白丢失和水电解质酸碱平衡紊乱，而诱发或加重肝性脑病。
（4）肝性脑病有水潴留倾向，限制水的摄入，入液总量一般不超过2500ml/d，肝硬化腹水病人，应限制在尿量加1000ml为宜，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。
（5）感染时组织分解代谢增加从而增加产氨，失水加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。因此，必须采取措施防治感染，一旦发生感染，遵医嘱及时、正确地给病人应用抗生素。
【健康指导】
1向病人及家属讲解本病的发生、发展过程及治疗、预后，让病人树立战胜疾病的信心；嘱咐病人家属给予病人以精神支持及各方面的照顾，共同努力促进疾病早日康复。
2向病人及家属介绍肝性脑病的诱发因素和避免的方法，如坚持合理的饮食原则、避免使用镇静催眠药、含氮药和对肝功能有损害的药物、保持大便通畅、避免各种感染、戒除烟酒等。
