有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。
【治疗】
手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗，免疫治疗、中药以及其它支持治疗。
（一）手术治疗
1术前准备
除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备包括①清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食；术前1～2天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。②肠道消毒：杀灭肠道内致病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴灵），后者可用磺胺类药物（新霉素、红霉素、卡那霉素等）。肠道准备充分，可减少术中污染，减少感染有利愈合。
目前国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法作肠道准备，方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（含一定浓度的电解质及肠道消毒剂，保持一定的渗压），用量4～8升，蹲坐于排便装置上。可同时达肠道清洁和消毒的目的。
2手术方法
（1）右半结肠切除术
（2）左半结肠切除术
（3）横结肠切除术
（4）乙状结肠癌肿的根治切除根治术
（5）伴有肠梗阻病人的手术原则：术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。
（6）不能作根治术的手术原则：肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。
（二）药物治疗
1化学药物治疗
2免疫治疗
可以提高病人抗肿瘤的能力，近年来发展很快，诸如干扰素、白细胞介素、转移因子、肿瘤坏死因子等，已逐渐广泛应用，不但可以提高病人的免疫能力、而且可以配合化疗的进行。
3中药治疗
可改善症状，增强机体的抗病能力，减少放疗、化疗的副作用，有的中药有直接的抗癌作用，如白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。用药时可辨证、辨病兼顾，加入清热解毒、活血攻坚、滋阴养血、除痰散结、调补脾胃等方面的药物。
【护理】
一、术前护理
（一）饮食
宜进高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的营养丰富的少渣饮食，以增加机体的抵抗力；忌辛辣、坚硬食物，减少对肠道的刺激。
（二）检查
除做好直肠指检和直肠镜检外，病人还要进行心、肺、肝、肾等脏器的功能检查。
（三）肠道准备
可减少或避免术中污染、术后感染，增加手术的成功率。
1饮食的控制术前2天给足够的流质，4~5餐/日，量约300~500ml，如稀饭、蒸蛋、菜汤、藕粉等，以减少粪便，清洁肠道，有梗阻的病人应禁食。
2抗生素的应用术前3天口服灭滴灵、庆大霉素等，3次/日，饭后服用。其作用是抑制肠道细菌、预防术后感染。由于肠道在使用抑菌剂时对维生素K吸收障碍，故同时要口服维生素K。
3缓泻剂的使用在无梗阻的情况下，术前晚需口服蓖麻油等缓泻剂。
4机械性准备术前晚8：00和术晨6：00清洁灌肠，直至无粪渣为止，灌肠时病人左侧卧位，中途有腹胀或便急时，嘱其作深呼吸。灌毕不宜立即排便，保留10~15分钟。灌肠途中，如出现剧烈腹痛、面色苍白、出冷汗等，要及时报告护士，立即停止操作并处理。
5胃肠减压术晨插胃管行胃肠减压。
（四）泌尿道准备
术晨留置气囊导尿管，防止术中误伤输尿管或膀胱；同时防止直肠癌术后膀胱后倾导致尿潴留或因麻醉、手术刺激盆腔神经引起反射性抑制而致排尿困难，一般于术后7天拔除。
（五）阴道冲洗
女性病人为减少或避免术中污染、术后感染，在术前晚及术晨要进行阴道冲洗。
二、术后护理
（一）严密监测生命体征，同时注意病人的一般情况、渗血情况及造瘘口血运是否良好。
（二）多种管道的护理，病人同时有胃管、尿管、氧气管、腹腔引流管或会阴部引流管，要注意维持管道的正确位置，保持通畅，注意无菌操作，特别要记录好各管道的引流量、颜色。
（三）体位，麻醉清醒后6小时，血压平稳者取半卧位，以利于引流。人工肛门术后，应向人工肛门侧侧卧，以防止大便或肠液流出污染腹部切口。
（四）饮食
1禁食3~4天，待肠蠕动恢复，肛门排气（人工肛门排气是指有气泡从造瘘口溢出）后，可进流食，1周后进半流食，两周左右可进容易消化的少渣普食，以减轻肠道负担，利于吻合口的愈合。
2为了防止人工肛门排出大便有恶臭，病人宜吃酸奶、藕粉等食物，避免蛋、蒜、葱、虾等食物，以防止食物消化吸收后产生臭气。
（五）会阴部伤口的护理
术后会阴部伤口感染或裂开时，可用1：5000高锰酸钾作温水坐浴，2/日，坐浴后更换敷料。利于减轻或消除会阴及肛门部的充血、炎症、水肿和疼痛，保持清洁舒适，预防伤口感染，促进伤口愈合。
（六）人工肛门的护理
1局部皮肤护理：术后2~3天开放结肠造瘘口，先用生理盐水棉球洗净造瘘口周围皮肤，涂上氧化锌软膏，以防止排出的大便浸渍皮肤而出现皮炎。待粪便成形有规律时，可只用清水洗净皮肤，保持干燥。
2换袋方法：由于人工肛门无正常肛门的收缩功能，初期排便无感觉，不能控制，故使用人工肛门袋。换袋时，宜取坐位，袋内积粪要及时倾倒清洗，避免感染，减少臭气；取肛袋时，应从上环轻掀起，防止损伤皮肤。
3大便成形及养成定时排便的习惯后，病人就可以在每天排便后用棉垫将造瘘口盖好，用绷带固定。
4扩肛护理方法：人工肛门开放1周后，应开始扩肛，以松弛肛周肌肉，保持人工肛门通畅，避免因腹肌收缩及肠管回缩引起肛门狭窄，致排便困难。其方法为：戴手套用食指伸入肛门内4cm左右，1~2分钟/次，1/日，插入手指时，切勿粗暴过深，防止肠穿孔；扩肛时，可张口呵气，防止增加腹压。
【健康指导】
（一）生活饮食有规律，注意饮食卫生，不吃生、冷、坚硬食物，防止消化不良和腹泻，养成定时排便习惯。
（二）人工肛门坚持扩肛，1~2次/周，持续2~3个月；适当地掌握活动强度，避免过度增加腹内压的动作，如剧烈咳嗽、提重物等，防止人工肛门的粘膜脱出。
（三）术后3个月忌肛门指检或肠镜检查，以免损伤吻合口。
（四）遵医嘱正确应用抗癌药，并定期复查。
（第十二节）四肢骨折
骨的连续性发生部分或连续性中断称骨折中，其中最常见的是四肢骨折。多由暴力或意外损伤引起，如车祸、爆炸、跌伤、扭曲和压碎损害，常伴有周围软组织的损伤。
【临床表现】
一、全身表现
1休克多见于多发性骨折、股骨骨折和严重的开放性骨折。病人常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等引起休克。
2体温增高一般骨折后体温正常，只有在严重损伤如股骨骨折有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38℃。开放性骨折伤员体温升高时，应考虑感染。
二、局部表现
1骨折的专有体征：
（1）畸形长骨骨折，骨折段移位后，受伤体部的形状改变，并可出现特有畸形。
（2）反常活动在肢体非关节部位，骨折后出现不正常的活动。
（3）骨擦音或骨擦感骨折端接触及互相磨擦时，可听到骨擦音或摸到骨擦感。
以上三种体征只有发现其中之一，即可确诊。但未见此三种体征时，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折。骨折端间有软组织嵌入时，可以没有骨擦音或骨擦感。反常活动及骨擦音或骨擦感两项体征只能在检查时加以注意，不可故意摇动患肢使之发生，以免增加病人的痛苦，或使锐利的骨折端损伤血管、神经及其它软组织，或使嵌插骨折松脱而移位。
2骨折的其它体征：
（1）疼痛与压痛骨折处均感疼痛，在移动肢体时疼痛加剧，骨折处有直接压痛及间接叩击痛。
（2）肿胀及瘀斑因骨折发生后局部有出血，创伤性炎症和水肿改变，受伤一、二日后更为明显的肿胀，皮肤可发亮，产生张力性水炮。
（3）功能障碍由于骨折失去了骨骼的支架和杠杆作用，活动时引起骨折部位的疼痛，使肢体活动受限。
以上三项可见于新鲜骨折，也可见于脱位、软组织损伤和炎症。有些骨折，如嵌插、不完全骨折，可仅有这些临床表现，此时需X线照片检查才能确诊。
三、骨折的X线检查
诊断骨折主要依据病史和体征、X线照片检查进行诊断。用X线照片或透视来确定骨折类型和移位情况，为骨折诊断提供依据，另一些骨折必须拍X线才能确诊。对于骨折一般要求是拍正、侧位片，同时包括一个临近的关节，有些骨折还需加拍特殊的投照位置，如腕舟骨的45°角位拍片。
【治疗】
主要是以保护血运为主的内固定，即逐渐形成的生物接骨术（Biologicalosteosynthesis）。BO原则概括：（1）利用间接复位技术，对粉碎性骨折进行非解剖复位，主要恢复骨骼的长度、轴线，矫正扭转。（2）内固定不强求I期的稳定，而是要保存有活力的骨块与主骨的连接，其血运不因内固定操作而再受破坏；（3）不应在骨折部位剥离骨膜进行植骨。带有锁定螺丝钉的新型微创固定系统（LISS）和锁定加压钢板（LCP）可以为现代骨科手术治疗提供新的选择方法，是微创经皮接骨板技术（MIPO）的理想材料，并可以在疏松骨质内得到相当好的固定强度。
【护理】
一、术前护理
1心理护理：患者因创伤严重，担心疾病影响日后生活，会产生恐惧、忧郁、悲观等不良情绪。应和蔼、耐心地与患者及家属交谈，向患者作好解释工作，介绍骨折的发展、转归以及手术的目的、过程、术后注意事项及预后，消除患者顾虑，积极配合治疗。
2术前准备：详细了解患者受伤过程及有无合并损伤，了解骨折端的出血情况。采集血常规、交叉配血标本，根据病情予输血、补液抗休克治疗，纠正低血容量状态。常规备皮、皮试、术前禁食、禁水。
二、术后护理
1监测生命体征：加强对病人神志、生命体征的观察，必要时监测中心静脉压及记录24小时出入量；危重病人应尽早入ICU监护。遵医嘱予以输液、输血，补充容量等。
2采取合适的体位：四肢骨折病人所采取的体位与病人的年龄、骨折部位和类型、治疗方式及有无重要脏器功能障碍有关。适当抬高患肢、促进静脉回流，可减轻患肢肿胀和疼痛。股骨颈骨折者，应保持患肢于外展中立位，防止因髋关节内收、外旋造成髋关节脱位；股骨干骨折者保持患肢外展、抬高位；长期肢体固定及关节内骨折，应置患肢于功能位。
3减轻肢体肿胀：抬高患肢15°~30°，若如无禁忌症，应早期进行关节和肌肉的主动运动，促进局部血液循环，以利静脉血液和淋巴液回流；感染引起组织肿胀者，应加强换药、引流和抗生素的应用。
4疼痛护理：除创伤、骨折引起的疼痛外，创伤感染、组织受压缺血、固定效果不佳也可导致疼痛。
（1）加强观察，分辨疼痛的原因：手术创伤所致疼痛于术后1-3天内显着，以后逐日递减；创伤、骨折所致疼痛多在整复固定后随肢体肿胀消退而日益缓解；开放性损伤合并感染时疼痛可进行性加重或呈搏动性，伴局部皮肤红、热、肿、痛；石膏绷带固定过紧或牵引过度影响肢端血运时，患肢有剧烈疼痛等；
（2）针对不同的疼痛原因，对症处理，切忌盲目给予止痛剂。创伤性骨折者，在现场急救中予以临时固定可缓解疼痛；切口感染者，予以创口开放引流并应用抗生素；并发骨筋膜室综合征者，应及时解除压迫，必要时手术减压；已发生压疮者，做好压疮护理。
（3）药物镇痛：对疼痛原因已明确者，在局部对症处理前可应用镇静、止痛药物，以减轻病人痛苦；
（4）疼痛减轻者，通过分散或转移其注意力，如冷敷、按摩等以缓解疼痛。
（5）在进行各项护理操作时，必要动作轻柔，在移动病人前先做好解释工作，再移动过程中重点托扶损伤部位。
5维持患肢血液灌注：患肢血液循环障碍与骨折合并动脉损伤、包扎过紧，不正确使用止血带及局部肢体肿胀有关。应严密观察四肢骨折病人肢端有无剧痛、麻木、皮温降低、苍白或青紫等征象；有无肢端甲床血液充盈时间延长、脉搏减弱或消失等动脉血供受阻征象。对血液灌注不足的肢体，除积极对症处理，如松解压迫，更换石膏外，适当抬高患肢（以略高于心脏水平为宜），但需防位置过高加重缺血症状。严禁局部按摩、热敷、理疗，以免加重组织缺血、损伤。
6控制感染：开放性骨折未及时清创或清创不彻底，可致创口感染，重者可致化脓性骨髓炎，影响骨折愈合，甚至合并全身性感染。应争取时间，早期清创，勤换药，适时实施有效引流，遵医嘱正确使用抗生素，加强全身营养支持。
7预防并发症：对长期卧床者，定期拍背，鼓励病人咳嗽咳痰，防止坠积性肺炎；协助病人定时翻身和按摩骨突处；保持床单位整洁、干燥，防止压疮发生。
8营养指导：建立规律的生活习惯，定时进餐。根据病人的口味适当调整饮食，保证营养素的供给。鼓励病人多饮水，增加膳食纤维，防止便秘。
9功能锻炼：根据骨折愈合的过程，指导病人循序渐进地进行功能锻炼，防止关节僵直、肌肉萎缩、废用综合征等的发生。
（1）胫腓骨干骨折：伤后早期进行髌骨的被动活动和趾间关节活动。夹板固定期练习膝、踝关节活动。禁止在膝关节伸直状态下旋转大腿，以免影响骨折的稳定。待除去外固定后，全面进行关节活动，逐步下地行走。
（2）肱骨干骨折：复位固定后即开始手指主动屈伸运动。夹板外固定或手术内固定者，2-3周后进行腕、肘关节的主动活动和肩关节的外展、内收活动。4-6周进行肩关节的旋转活动。
（3）肱骨髁上骨折：伤后一周内开始练习握拳、伸指、伸腕活动。
（4）尺、桡骨干双骨折：进行功能锻炼时应避免骨折段再移位。
（5）Colles骨折：复位固定后即开始握拳，运动手指、掌指、肘关节及前臂主动舒缩；并逐渐进行肩关节屈、伸、内收、外展、内旋、外旋、环旋和屈伸活动。至3-4周解除固定后，进行两手掌相对练习腕背伸，两手背相对练习掌屈。
（6）股骨颈骨折：按康复进程进行功能锻炼，正确使用拐杖及其他助行器，以防跌倒。
（7）股骨干骨折：疼痛减轻后，即开始进行股四头肌等长收缩，以促进血液循环。
【健康教育】
1注意安全、加强锻炼、合理饮食、提高身体协调性、防止骨质疏松、减少骨折危险。
2帮助患肢确立健康信心。
3逐步培养患者自主性锻炼和护理能力。
4患者配用外固定出院，向其详细说明正确配用方式、护理知识、观察方法及来院复查。
（第十三节）全膝关节置换术
