胃癌是常见的癌肿之一，占全部恶性肿瘤的第三位，占消化道肿瘤的首位。近年，胃癌的发病率有增高的趋势。胃癌多见于男性，发病年龄以40～60岁为最常见，男女比例为267∶1，30岁以下少见。目前治疗方法是以手术为主的综合治疗。早期胃癌的内窥镜下治疗化学药物治疗、放射治疗、中药治疗。
【临床表现】
1上腹痛早期多为隐痛或不适感，晚期可有剧痛。疼痛无规律性，餐后反而加重，但也有些患者疼痛类似溃汤病，用抗酸剂可缓解。
2上腹部饱胀不适。
3食欲减退，厌食油腻肉类，但给以喜爱饮食，仍能照常进食，晚期则呈厌食。
4贲门部癌可表现为吞咽时剑突下梗阻感。
5病情发展至晚期可出现厌食、体重减轻、进行性贫血、幽门梗阻、持续黑粪、腹水、上腹肿块、恶液质等症状。
6早期无体征。
晚期有：
1腹块多位于上腹部，质坚硬（有时可酷似肝之左叶，而易误为肝癌或肝硬化）。
2转移表现左锁骨上可摸到质硬的淋巴结；癌性腹水；癌肿转移至肝、肺、卵巢等出现相应的症状和体征。
3上消化道钡餐检查阳性率可达90%以上，常见者为：
①充盈缺损；
②腔内龛影，溃疡直径通常大于25cm，外围并见新月形暗影，边缘不剂，附近粘膜皱襞粗乱、中断或消失；
③狭窄与梗阻。近年来由于X线检查方法改进，使用双重摄影法等，可以观察到粘膜皱襞间隙所存在的微细病变，因而能够发现多数的早期胃癌。
【辅助检查】
1胃镜及胃粘膜活体细胞学检查无论纤维胃镜或电子胃镜都是胃癌诊断的重要依据，活体病理检查更是胃癌诊断的唯一最直接的指标。
2胃脱落细胞学检查对胃癌诊断亦有帮助。
3实验室检查
①大便隐血约半数患者呈反复阳性
②血沉约2/3患者增速。
③胃液分析约20%无酸，其余呈低酸或酸度正常。
以上三项检查越是早期，则阳性率越低，因而不能认为结果正常即可排除本病。
【治疗】
手术治疗为目前治疗胃癌的主要方法，也是唯一可能治愈进展期胃癌的手段。因此对胃癌的手术治疗应采取积极态度，只要病人全身情况许可无明确的远处转移时均应施行剖腹手术。
（一）根治性切除术也称为治愈性切除。即将胃癌的原发病灶，连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织。
（二）姑息性切除术对癌肿切除应采取积极态度，更不要轻易的将某些可根治病例作一简单的姑息切除，使某些病人失去治愈的机会。所以，即使已有超出根治切除范围的转移，只要患者全身情况许可，癌肿局部可能切除时，仍应积极争取姑息性胃部分切除术。至于姑息全胃切除则一般不主张，因为死亡率和并发症发生率均较高。
（三）短路手术如癌肿不能切除而有幽门梗阻可作胃空肠吻合术，解除梗阻，使病人能够进食以改善全身营养状况及创造条件接受其他药物治疗。
【护理】
（一）术前护理
1心理护理，因患者对病情及手术中的情况不了解，会产生各种顾虑，对病情产生消极影响，应及时细致反复地向病人做好解释工作，增强病人对手术的了解和信心。
2纠正贫血及营养不良，指导患者合理膳食。给予高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食，定时进餐，必要时通过静脉补充营养。
3幽门完全梗阻者术前3日禁食，需要时行胃肠减压，每晚用生理盐水500～1000ml洗胃一次，补充液体及电解质。幽门不完全梗阻者：术前3日流质，每晚洗胃1次，术前1日禁食并给予补液。溃疡病急性穿孔者手术前按急性腹膜炎护理。溃疡病打出者，病人取平卧位，吸氧，暂禁食，补液补血，使用止血药物。密切观察血压、脉搏、呕血、便血及意识情况，并记录每小时尿量。
4胃癌波及横结肠时应作肠道准备，选择肠道不易吸收的抗生素：新霉素、卡那霉素、庆大霉素、甲硝唑等口服。
5术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。
6手术日晨置胃管、导尿管（遵医嘱）。
（二）术后护理
1严密观察生命体征，3小时内每30分钟测量一次，直至平稳。
2密切观察患者有无腹胀及肠蠕动情况，待肛门排气后严格执行三六九饮食，即术后3日内禁食、6日内半量清流、9日内流质饮食。
3疼痛明显者给予止痛剂，烦躁不安者可应用镇静剂等。
4留置胃管的护理
（1）保持胃管负压引流通畅，胃管与引流管衔接处玻璃管口径要大，防止块堵塞管道。固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。
（2）观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有活动性出血，应立即报告医生及时处理。
（3）置胃管者，应每日给予口腔护理。若管腔堵塞用生理盐水冲洗，胃手术者冲洗压力宜低，每次20ml。
（4）肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管。
5对胃癌手术后化疗病人，应注意观察抗癌药的副作用，如恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等不良反应，应给及时处理。
6并发症护理
（1）胃出血胃大部切除术后，一般在24小时以内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故，属于术后正常现象。若每小时出血量大于200ML提示有活动性出血，应立即报告医生，同时观察血压、脉搏、伤口敷料、腹部体征。
（2）十二指肠残端破裂这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症，死亡率很高约10～15％。这一并发症多发生在术后4～7天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。右上腹穿刺可抽出胆汁样液体，预防方法是：要妥善缝合十二指肠残端，残端缝合有困难者，可插管至十二指肠腔内作造瘘术，外覆盖大网膜。溃疡病灶切除困难者，选择病灶旷置胃大部切除术式，避免十二指肠残端破裂。一旦发生残端破裂，手术修补很难成功，应即行引流术，保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。此外，要应用抗菌素防治腹腔感染。如因输入空肠袢梗阻所致，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻。经上述处理，多能自愈。
（3）胃肠吻合口破裂或瘘多发生在术后5～7天，如在术后1～2天内发生，则表示术中根本没有缝合好，胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。如发生较晚，局部已形成脓肿逐渐向外穿破而发生胃肠吻合外瘘。如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补，但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法。如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。若经久不愈者，则应考虑再次胃切除术。
（4）胃大部切除术后的梗阻
①吻合口梗阻主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐，呕吐物为食物，多无胆汁。需再次手术扩大吻合口或重新作胃空肠吻合。粘膜炎症水肿造成的梗阻为暂时性的，经过适当的非手术治疗可自行症状消失。梗阻性质一时不易确诊，先采用非手术疗法，暂时停止进食，放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。
②输入空肠袢梗阻临床表现为食后约15～30分钟左右，上腹饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈，少数症状严重持续不减轻者需手术治疗，行输入和输出空肠袢之间侧侧吻合术。如输入空肠袢在吻合口处比输出空肠袢低，食物逆流近端肠段内。症状多为食后不久即呕吐，呕吐物既有食物也有胆汁。钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内。对少数症状重持续不减轻者可再次手术治疗。
以上情况均属单纯性梗阻。另一种梗阻情况比较严重，常发生绞窄性。主要表现为上腹部疼痛，呕吐，呕吐物不含胆汁，有时偏右上腹可触及包块。这一类梗阻容易发展成绞窄，应极早手术治疗。
③输出空肠袢梗阻主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查，以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。
（5）胃大部切除术后倾倒综合症倾倒综合症是胃大部分切除术后比较常见的并发症。根据症状在术后和进食后发生的迟早，临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。一般认为此二种表现不同，性质各异的倾倒综合症，有时同时存在，致临床表现混淆不清。
①早期倾倒综合症表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白、脉搏加速、血压稍高。上述症状经平卧30～45分钟即可自行好转消失，如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关，进甜食及牛奶易引起症状，过量进食往往即引起症状发作。
②晚期倾倒综合症性质与早期综合症不同，一般都发生在手术后半年左右，而多在食后2～3小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。发生的原因由于食物过快地进入空肠内，葡萄糖迅速被吸收，血糖过度增高，刺激胰腺产生过多胰岛素，而继发低血糖现象，故又称低血糖综合症。
预防倾倒综合症的发生，术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失。极少数病人症状严重而经非手术治疗持续多年不改善者，可考虑再次手术治疗。
（6）碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变，常发生于术后1～2年。临床主要表现为：上腹部持续性烧灼痛，进食后症状加重，抗酸药物服后无效；胆汁性呕吐，呕吐后症状不减轻，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，体重减轻，胃炎常引起长期少量出血而导致贫血。胃镜检查显示慢性萎缩性胃炎。症状严重应考虑手术治疗。
（7）营养障碍当胃大部切除术后，少数病人可能出现消瘦、贫血等营养障碍。
①消瘦胃大部切除术后，胃容积缩小，肠排空时间加快，消化时间缩短，食糜不能充分与消化液混合，致使消化功能减退。病人便次增多，多为稀便，粪内含不消化的脂肪和肌纤维，使病人的进食热量不足，体重逐渐减轻。处理上主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酶或多酶制剂。
②贫血胃大部分切除后，胃酸减少，食物不经过十二指肠，小肠蠕动快，影响铁盐的吸收，而发生缺铁性小红细胞贫血。极少数病人因缺乏抗贫血内因子，致维生素B12的吸收受到障碍而发生营养性巨幼红细胞贫血。前者给予铁剂而后者给予注射维生素B12治疗。
（8）迷走神经切断术后并发症治疗与护理
①胃潴留多发生在术后3～4天，即拔除胃管后。表现为上腹饱胀不适，呕吐所进食物或带有胆汁。检查可见上腹部明显饱满及隆起。钡剂检查，可见胃扩张，伴有大量液体潴留，胃壁张力减退，蠕动消失，无排空现象，但以手推压，钡剂能通过吻合口或幽门。小肠功能正常。以上症状一般在术后1～2周逐渐消失，也有严重而顽固的。但一般无需再次手术治疗。治疗以持续胃肠减压，温高渗盐水一日多次洗胃，保持水电解质平衡和营养。
②腹泻腹泻为比较常见的并发症，症状严重者并不多见。表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻，排出水样便而自行缓解。腹泻处理上主要是对症治疗。
③胃小弯坏死穿孔这是一种少见的但非常严重的并发症，亦多见于高选择性迷走神经切断术后。临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。一旦发生，病情较严重，应立即进行手术修补。
【健康指导】
1保持心情舒畅，适量活动，避免劳累及受凉。
2饮食定量、适量、宜清淡饮食，避免生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性食物，多食蔬菜及水果，不食胀气及油脂食物，食后卧床05～1小时可预防倾倒综合征。
3少量多餐。出院后每日5~6餐，每餐50g左右，逐渐增加，至6～8个月恢复每日3餐，每餐100g左右，1年后接近正常饮食。
4遵医嘱服助消化剂及抗贫血药物。
5保持大便通畅，并观察有无黑便、血便，发现异常及时门诊或急诊就医。
6忌过甜食物摄入，餐后休息30min后再活动。
7如有腹痛、反酸、暖气甚至恶心、呕吐者及时检查，及早治疗。
8胃癌术后坚持行化疗，嘱病人出院后定期复查。注意休息和适当的体育活动。
（第六节）肠梗阻
肠内容物不能顺利通过肠道，称为肠梗阻。肠梗阻是外科常见的急腹症之一，诊断困难，发展快、病情重，常需急症处置。仅次于急性阑尾炎，胆道疾病，占第三位。病情严重的绞窄性肠梗阻的死亡率仍达10％左右。
【临床表现】
肠梗阻的主要临床表现是腹痛、呕吐、腹胀、无大便和无肛门排气。这些症状的出现和梗阻发生的急缓、部位的高低、肠腔堵塞的程度有密切关系。
（一）腹痛
单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛，由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。这类疼痛可有以下特点：①波浪式的由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作。②腹痛发作时可感有气体下降，到某一部位时突然停止，此时腹痛最为剧烈，然后有暂时缓解。③腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动，病人自觉似有包块移动。④腹痛时可听到肠鸣音亢进，有时病人自己可以听到。
绞窄性肠梗阻由于有肠管缺血和肠系膜的嵌闭，腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重，疼痛也较剧烈。有时肠系膜发生严重绞窄，可引起持续性剧烈腹痛，除腹痛外其他体征都不明显，可以造成诊断上的困难。
麻痹性肠梗阻腹痛往往不明显，阵发性绞痛尤为少见。结肠梗阻除非有绞窄，腹痛不如小肠梗阻时明显，一般为胀痛。
（二）呕吐
呕吐在梗阻后很快即可发生，在早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液。然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定，如为高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。如为低位小肠梗阻，静止期可维持1～2天始再呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物。如为绞窄性梗阻，呕吐物可呈棕褐色或血性。结肠梗阻时呕吐少见。
（三）腹胀
腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。高位小肠梗阻时腹胀不明显，低位梗阻则表现为全腹膨胀，常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显着，但不伴有肠型。闭袢型肠梗阻可以出现局部膨胀，叩诊鼓音。结肠梗阻因回盲瓣关闭可以显示腹部高度膨胀而且往往不对称。
（四）停止排便排气
在完全性梗阻发生后排便排气即停止。在早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性液体或果酱样便。
