望诊
——第一节全身望诊
一、望神
(一)神的概念
广义——是对人体生命活动外在表现的高度概括。
狭义——指人的神志意识、思维、精神、情感活动，隶属于广义神的范畴。
(二)神的物质基础及望神的临床意义神的物质基础是精气，来源于先天之精气，有赖于后天之精气的不断充养，还有赖于脏腑的正常生理功能。
通过望神，可以了解精气的盛衰、脏腑功能的强弱，对于分析病情的轻重、推测预后的良恶有重要意义。
(三)望神的要点
神志意识，精神状态，面色眼神，语言呼吸，动作体态等。
(四)神的表现类型及临床意义
1.得神、少神、失神与假神。
2.神乱为狭义之神的异常表现，临床常见意识障碍，或伴猝然昏倒，四肢抽搐；精神抑郁，或狂躁不安；神情淡漠痴呆，或焦虑恐惧等。
可见于痫病、癫病、狂病、郁病等患者。
二、望面色
(一)望面色察病的原理
面部血脉丰富，面部色泽是脏腑气血之外荣，且面部皮肤薄嫩，色泽变化易显露于外，便于诊察。
(二)望面色的临床诊断意义
1.判断气血的盛衰(面部色泽是脏腑气血之外荣)。
2.识别病邪的性质(不同的色反映不同性质的病邪)。
3.确定疾病的部位
(1)不同的色提示不同脏腑的病变(五色分主五脏)；
(2)面部不同部位分候不同脏腑(《灵枢·五色》划分法、《素问·刺热》划分法)。
4.推测病情的轻重与预后(面部色泽的鲜明荣润或晦暗枯槁，对推测病情的轻重与预后的善恶有重要意义)。
(三)常色
特征：鲜明润泽，含蓄不露。
分类：主色、客色。
黄种人的正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。
(四)病色
特征是色泽枯槁而晦暗，或色泽鲜明暴露，或独呈一色而无血色相间。
诊察病色的重点，在于辨别五色善恶及五色主病。
1.五色善恶
善色——鲜明荣润——病轻浅，脏腑精气未衰，病易治，预后较好。
恶色——晦暗枯槁——病深重，脏腑精气已伤，病难治，预后不良。
2.五色主病
(1)五色分主五脏，五脏的病变可以反映在其各主的面色上(青为肝色、赤为心色、黄为脾色、白为肺色、黑为肾色)。
(2)五色可反映不同性质的疾病。
(1)青色。
(2)赤色。
(3)黄色。
(4)白色。
(5)黑色。
(五)望色十法
清代汪宏在《望诊遵经》中归纳的色诊要领：
浮——表证；沉——里证。
清——阳证；浊——阴证。
微——虚证；甚——实证。
散——新病，或邪将去；抟——久病，或邪渐聚。
泽——精气未衰，病轻；夭——精气已衰，病重。
三、望形体
(一)望形体察病的原理
形体赖脏腑精气的充养，脏腑精气的盛衰和功能的强弱可通过形体反映于外，故形体状况可反映脏腑功能的强弱、精气的盛衰，并能提示易患某些疾病的可能性。
不同的体质形态，其阴阳盛衰不同，对疾病的易感性和患病后疾病的转归也不同，故望体质类型有助于对疾病的诊断。
(二)望形体内容
1.形体强弱与胖瘦。
2.体质类型。
四、望姿态
(一)望姿态察病的原理
患者的动静姿态、肢体的异常动作都是疾病的外在反映。不同的疾病，可表现出不同的体位和动态。
(二)望姿态内容
动者、仰者、伸者——多阳证、热证、实证。
静者、俯者、屈者——多阴证、寒证、虚证。
卧时面常向外，辗转反侧，卧不安稳——多阳证、热证、实证。
卧时面常向里，身重懒动，喜静嗜卧——多阴证、寒证、虚证。
——第二节局部望诊
人体各部组织器官的病变，主要反映在外
形(色泽、形态)、功能和感觉三方面的变化。其中有的是局部组织器官本身的病变，有的是全身脏腑气血病变在局部的表现。因此，通过望局部情况，不仅有助于对各局部组织器官病变的诊断，而且可以了解所对应脏腑的病变情况。
一、望头面
(一)望头部
可以诊察肾、脑和脏腑精气的盛衰和病机。
1.头形
巨颅——先天不足，肾精亏损，水液停聚于颅脑。
小颅——先天不足，肾精亏损，颅骨发育不良。
方颅——肾精不足，或脾胃虚损，颅骨发育不良。
2.囟门
囟填——实证：
温病火邪上攻。
脑髓病变。
颅内积水。
囟陷——虚证：
吐泻伤津。
气血不足。
先天精气亏虚。
脑髓失充。
解颅——肾气不足，或脾胃虚弱，致发育不良(常兼五迟、五软)
3.头摇不能自主——肝风内动之兆；老年气血虚衰
4.头发——可以了解肾气的盛衰和精血的盈亏
(二)望面部
临床特征临床意义
二、望五官
(一)望目
目为肝之窍，心之使，且五脏六腑精气皆上注于目。
1.目部分候五脏(“五轮学说”)
2.目的色泽、形态与动态变化及临床意义。
(二)望耳
耳为肾之窍，又为宗脉之所聚，手足少阳经行于耳周并入于耳中。
(三)望鼻
鼻为肺窍，鼻头应脾，鼻翼属胃。
(四)望口与唇
脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇。
(六)望咽喉
咽喉为肺、胃之门户，足少阴肾经循喉咙挟舌本。
三、望躯体
(一)望颈项
(二)望胸胁
可以诊察心、肺、肝胆的病变和宗气的盛衰及乳房的病变。
(三)望腹部
可以诊察腹内脏腑的病变和气血的盛衰。
(四)望腰背部
龟背(驼背)、脊柱侧弯——肾气亏虚，发育不良；脊柱疾患
背曲肩随——心肺精气衰败
脊疳——脏腑精气亏损，见于慢性重病患者
四、望四肢
可以诊察脏腑病变和循行于四肢的经脉病变。
五、望二阴
六、望皮肤
(一)皮肤的色泽变化与临床意义
(二)皮肤的形态变化与临床意义
1.肿胀
水肿——周身肌肤浮肿，按之凹陷，久不平复。
气肿——肌肤肿胀，按之即起。
2.斑疹
斑——色红或青紫，点大成片，大小不一，平铺于皮下，抚之不碍手，压之不褪色。
疹——色红，点小如粟，或如花瓣，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色。
3.水疱
4.痈疽疔疖
发于皮肉筋骨之间的化脓性外科疾患。
——第三节望排出物
排出物是脏腑功能活动的产物。在正常情况下，泪、唾、涎、涕、汗、二便、月经、带下等都有一定的排出规律，当脏腑发生病变时，可引起其色、质、量、形态发生异常变化；痰和呕吐物则是脏腑功能失调的产物。因此，通过望排出物，可以了解病变部位及相关功能的盛衰和病邪的性质。
规律：
排出物色白或淡，清稀——多属寒证、虚证。
排出物色黄或深，稠浊——多属热证、实证。
一、望痰涎
可以诊察肺、脾、肾的功能状态及病邪性质。
二、望呕吐物
有助于了解胃气上逆的病因病机。
三、望大便
对诊察脾、胃、肠及肝、肾的功能状况及判断病性的寒热虚实有重要意义。
四、望小便
不仅可以了解体内的津液代谢状况，也可以诊察人体的阴阳盛衰及相关脏腑的功能状态。
——第四节望小儿食指络脉
一、望小儿食指络脉察病原理
小儿食指络脉与成人寸口脉同属手太阴肺经，故望小儿食指络脉诊病原理与诊成人寸口脉原理基本相同。适用于3岁以内的幼儿。
二、小儿食指络脉的三关定位
风关——掌指关节横纹至第二节横纹之间。
气关——第二节横纹至第三节横纹之间。
命关——第三节横纹至指端。
三、望小儿食指络脉的方法
令患儿家属将患儿抱向光线明亮处，医者用左手握住患儿食指末端，以右手拇指指腹部从患儿食指指端掌侧前缘向指根部轻柔推擦数次，然后观察络脉的形色变化。
四、正常小儿食指络脉
色泽淡红略紫，隐现于风关之内，多为斜形、单枝，粗细适中。
五、望小儿食指络脉的内容
——第五节望舌
一、舌诊基础
(一)舌的组织结构与舌象形成的联系舌为肌性器官，舌质主要由肌肉和丰富的血管、神经组成，蕈状乳头的形态、色泽改变，是舌质变化的主要因素。
舌苔是附着于舌面上的一层苔状物，舌体表面(舌背)的丝状乳头与舌苔的变化有关。
(二)舌与脏脏、经络、气血、津液密切相关舌为心之苗，脾之外候；脏腑通过经络直接或间接与舌相联系；舌苔禀胃气、胃阴而生；舌与气血津液的盈亏和运行状态密切相关。
(三)舌象与精气神密切相关
舌体的形质和舌色与气血的盛衰和运行状态有关，舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关。
唾、涎来自舌下肉阜部唾液腺的开口(金津、玉液)。
舌体能灵活运动，具敏锐的味觉，都离不开心神的主宰和协调。
(四)舌面分部与脏腑的关系
舌尖部——心肺(上焦)
舌中部——脾胃(中焦)
舌根部——肾(下焦)
舌两侧——肝胆。
二、舌诊的方法和注意事项
(一)舌诊的体位和伸舌姿势
患者取坐位或仰卧位；舌自然伸出而平展。
(二)望舌的方法
顺序诊察，必要时用刮舌法和揩舌法。
(三)诊舌的注意事项
注意光线的影响，饮食和药物的影响，口腔对舌象的影响。
三、正常舌象及其生理差异
(一)正常舌象
舌体大小适中，柔软而活动自如，舌色淡红而荣润；舌苔薄白均匀，干湿适中，不滑不腻，紧贴舌面，中、根部较多，边、尖部较少。常简述为“淡红舌，薄白苔”。
(二)舌象的生理差异
影响正常舌象生理差异的因素有：年龄因素，体质因素，性别因素，气候因素等。
四、舌诊内容
望舌质：
舌神。
舌色。
舌形。
舌态。
主要反映脏腑的，虚实、气血的盛衰。
望舌苔：
苔质。
苔色。
主要反映病邪的浅深、性质，邪正的消长。
(一)望舌质
1.察舌神
荣舌——有神——脏腑精气充足，津液充盈，为健康的表现；或虽病而正气未伤，病较轻浅，属善候。
枯舌——无神——脏腑精气大衰，津液匮乏，病情危重，属恶候。
2.望舌色
3.望舌形
4.望舌态
5.望舌下络脉
正常的舌下络脉呈淡紫色，少有迂曲。若呈紫色，形粗胀或网状或结节，多属气滞血瘀；若见青色而细者，多为寒凝血瘀，或阳虚，气血运行不畅。
(二)望舌苔
1.望苔质
2.望苔色
五、舌象诊察分析要点
1.注意诊察舌的神气和胃气。
2.注意舌质与舌苔的综合诊察、分析判断。
3.注意舌象的动态诊察分析。
六、舌诊的临床意义
1.判断正气的盛衰。
2.判别病位的浅深。
3.辨别病邪的性质。
4.推断病势的进退。
5.指导立法及处方用药。
闻诊
——第一节听声音
一、语声
(一)语声强弱
高亢有力，连续而多言——阳证、实证、热证。
低微细弱，断续而懒言——阴证、虚证、寒证。
(二)语声重浊
外感风寒。
湿浊阻滞。
肺气不宣，鼻窍不利，气道不畅。
(三)音哑和失音
新病音哑或失音——外邪袭肺，或痰浊壅滞肺气不宣(“金实不鸣”)
久病音哑或失音——肺肾阴虚，虚火灼金津枯肺损(“金破不鸣”)
长时说唱、叫喊所致——气阴两伤，咽喉失润。
妊娠末期出现——胞胎阻碍，肾精不能上荣。
二、语言
语言的异常主要是心神的病变。
三、呼吸
可以诊察肺、肾以及宗气的盛衰。
新病，气粗而快——实证、热证(多见于外感病)
久病，气微而慢——虚证、寒证(多见于内伤病)
四、咳嗽
咳嗽是肺失肃降，肺气上逆的表现。
五、呕吐
呕吐是胃失和降，胃气上逆的表现。
暴病——实证。
久病——虚证。
呕声微弱，吐势缓，吐出清水痰涎——虚证、寒证。
呕声壮厉，吐势猛，吐出黄水黏痰——实证、热证。
热证见喷射状呕吐——热扰神明(病重)
共同进餐者皆呕吐——食物中毒。
吐利、腹痛并作——霍乱、类霍乱。
朝食暮吐，暮食朝吐——胃反——胃阳虚；脾肾阳虚。
口干欲饮，饮入即吐——水逆证——痰饮内停。
六、呃逆
呃逆是胃气上逆的表现。
1.辨虚实
呃声频作，声高有力——寒邪或热邪客于胃。
呃声低沉，气弱无力，良久一声——脾虚胃弱。
2.测预后
呃声清亮，不高不低，持续时间短暂，无其他兼症——不属病态。
久病重病，呃逆声低气怯，或呃逆不止，或良久—声——胃气衰败。
七、嗳气——胃气上逆。
八、太息
太息是情志不遂，肝气郁结的表现。
九、喷嚏
喷嚏频作，兼恶寒发热，鼻流清涕——外感风寒，鼻窍不利。
阳气虚衰，日久不愈之人，忽发喷嚏——阳气回复，病趋好转。
十、鼻鼾
熟睡时鼾声大——慢性鼻病；睡姿不当(体胖、年老者多见)
鼻鼾兼神识昏迷——热入心包；中风入脏。
十一、肠鸣
胃脘如囊裹水，振动有声——痰饮停胃。
脘腹鸣声辘辘，得温得食则减——胃肠虚寒。
肠鸣声响，脘腹痞满，大便溏泄——风寒湿邪客于肠胃。
肠鸣消失，腹胀满痛拒按——胃肠气滞之重证。
——第二节嗅气味
规律：
气味微腥或无臭——虚证、寒证，或寒湿。
气味浊腥或臭秽——实证、热证，或湿热。
气味酸腐、馊臭——宿食停积。
一、嗅病体之气
(一)口气
口臭——口腔不洁；龋齿；胃热。
口出酸臭(馊)气——食积胃肠。
口出腐臭气——内痈。
口气臭秽——牙疳。
(二)汗气
汗气腥膻——湿热久蕴肌肤。
汗气臭秽——瘟疫病热毒内盛。
腋下汗气膻臊难闻——狐臭——湿热蕴蒸。
(三)痰涕之气
咳痰黄稠臭秽——肺热壅盛。
咳吐脓血腥臭痰——肺痈——痰热壅肺，腐败酿脓
咳痰清稀量多无气味——痰饮停肺。
鼻流清涕无气味——风寒表证。
久流浊涕腥秽——鼻渊——肺热或胆经湿。
热上蒸
(四)呕吐物之气
清稀无气味——胃寒。
腐臭而秽浊——胃热。
酸腐气——食滞胃脘。
腥臭脓血——胃痈。
(五)排泄物之气
1.二便之气
小便黄赤臊臭——下焦湿热。
大便稀溏而腥——脾肠虚寒。
大便臭秽——肠有积热。
大便酸腐臭秽，或矢气馊臭——食积大肠。
2.经带之气
经血臭秽——热证。
经血气腥——寒证。
带下质稀而气腥——虚寒；寒湿。
带下黄稠而臭秽——湿热。
恶臭难闻——注意排除癌病的可能。
二、嗅病室之气
腐臭或尸臭气——提示脏腑败坏(病危重)
血腥气——提示患有失血病证。
尿臊气(氨气味)浓烈——水肿病晚期。
烂苹果气味——消渴病重证。
问诊
——第一节问诊内容
一、一般情况
姓名，性别，年龄，婚否，民族，职业，籍贯，工作单位，现住址等。
二、主诉
病人最感痛苦的症状、体征及持续时间。
三、现病史
发病情况，病程经过，诊治经过，现在症状。
四、既往病史
平素健康状况，既往患病情况。
五、个人生活史
生活经历，精神情志，饮食嗜好与生活起居，婚姻生育。
六、家族史
传染病，遗传病。
——第二节问现在症
十问歌：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
一、问寒热
是辨别病邪性质、人体阴阳盛衰及病属外感或内伤的重要依据。
(一)恶寒发热
1.感受不同性质外邪
2.邪正盛衰状况
邪正俱盛——恶寒发热皆较重——正邪斗争激烈。
邪轻正衰——恶寒发热均较轻——正邪斗争不甚。
邪盛正衰——恶寒重发热轻——正不胜邪。
(二)但寒不热
1.新病恶寒——寒邪直接侵入脏腑，阳气被郁——里实寒证。
2.久病畏寒——阳气虚衰，形体失于温煦——里虚寒证。
(三)但热不寒
(四)寒热往来——为半表半里证的特征
1.寒热往来，发无定时─伤寒少阳病
2.寒热往来，发有定时——疟疾
二、问汗
可以诊察病邪的性质，阴阳的盛衰，玄府的开合状态。
1.辨汗的有无
2.辨特殊汗出
3.辨局部汗出
头汗——上焦热盛；中焦湿热；虚阳上越；进食辛热。
半身汗——风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血失和。
手足心汗——阳气内郁；阴虚内热；中焦湿热郁蒸。
心胸汗——心脾两虚；心肾。
不交阴汗——下焦湿热郁蒸。
三、问疼痛
导致疼痛的病因病机：感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞虫积。
等阻滞脏腑经络，闭塞气机，气血运行不畅——因实致痛(“不通则痛”)
气血不足、阴精亏损，脏腑经络失养——因虚致痛(“不荣而痛”)
(一)问疼痛的性质
(二)问疼痛的部位
1.头痛
前额痛连眉棱骨痛——属阳明经。
后枕痛连项背痛——属太阳经。
头颞或一侧痛——属少阳经。
巅顶痛——属厥阴经。
2.胸痛——多为心肺病变
虚里部位憋闷，痛如针刺，痛彻臂内——血瘀心脉。
胸膺作痛，兼咳喘——病位在肺。
3.胁痛——多为肝胆病变
4.脘痛——胃失和降，气机阻滞
脘痛食后痛剧——实证。
脘痛食后痛减——虚证。
脘冷痛，得温痛减，遇寒加剧——寒证。
脘灼痛，喜凉恶热——热证。
5.腹痛
(1)辨疼痛部位，了解病变脏腑经络
脐以上——大腹——属脾、胃。
脐以下至耻骨毛际以上——小腹——属膀胱、胞宫、小肠。
小腹两侧——少腹——足厥阴肝经所过、大肠、卵巢、输卵管。
(2)辨疼痛特征，了解病因病机
6.背痛——多与督脉、足太阳经、手三阳经病变有关
脊痛不可俯仰——督脉损伤。
背痛连及项部——风寒之邪客于太阳经。
7.腰痛——多与肾及周围组织病变有关
腰酸软而痛，以两侧为主——肾虚。
