2椎间盘突出症腰椎间盘突出症多见于青壮年，起病较急，有反复发作、时好时坏的病史，腰痛合并有放射性腿痛。在体征上多显示有脊柱侧弯，生理前凸减弱或消失，在下腰椎棘突旁1～2cm处有压痛，并向一侧下肢放射，直腿抬高试验和加强试验阳性。广泛意义上讲，椎间盘突出症影响到椎管的容积，也是一种椎管狭窄症，但椎管狭窄症的主要出现在运动过程中，如久站、步行等，或在特殊体位时，如过伸时发生，休息或平卧时症状缓解。
3其他本病还要与椎管内肿瘤，神经根炎等疾病相鉴别。
四、治疗
在对腰椎管狭窄症患者治疗前，必须与其进行详谈，充分了解其心理状态、思想活动、社会背景、经济状况，尤其要建立良好的医患关系，重点介绍适宜于病人的治疗方法，医生明了病人对治疗方案理解及其对疗效的期望值。病人不现实的期望，若不能及时改正可能会导致发生纠纷等问题。腰椎管狭窄的诊断一经确定，首先应选择非手术治疗，包括休息、减少活动，改善微循环药物、硬膜外类固醇药物注射、推拿按摩、使用弹力围腰等。加强腰腹肌锻炼、脊柱屈伸活动、游泳等有氧训练，均有助于增加椎管内容积，减轻神经压迫，促进静脉回流，稳定脊柱，改善患者精神状态，从而减轻症状。
经正确系统非手术疗法无效，神经症状较重者需手术减压，是解除神经压迫的唯一治疗方法。手术方法取决于病人的症状和检查所见。所有的症状中，腰痛的预后最难预料，有时手术很彻底，但腰痛仍存在，这是因为手术治疗虽可解除神经压迫，但并不能改变椎间关节软骨磨损等退行性病变和异常的生物力学分布等根本问题。
1非手术治疗
(1)手法治疗：手法治疗腰椎椎管狭窄症可以舒筋活络，疏散瘀血，松解粘连，使症状得以缓解或消失。手法操作均应轻柔，禁止应用强烈的旋转手法，以防止病情加重。
掌按揉法：①患者俯卧位，医者立于患者一侧，在腰骶部采用掌根按揉法，沿督脉、膀胱经向下，经臀部、大腿后部、胭窝部直至小腿后部上下往返2—3次;然后点按腰阳关、肾俞、大肠俞、次谬、环跳、承扶、殷门、委中、承山等穴位。弹拨腰骶部两侧的竖脊肌及揉拿腰腿部。②患者仰卧位，医者用掌揉法自大腿前侧、小腿外侧直至足背上下往返2～3次，再点按脾关、伏兔、血海、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪等穴位，拿委中、昆仑穴位。
腰部按抖法：一助手握住患者腋下，一助手握住患者两踝部，两人对抗牵引。医者两手交叠在一起置于第4、第5腰椎处行按压抖动。一般要求抖动20～30次。
直腿屈腰法：患者仰卧或两腿伸直端坐于床，两足朝向床头端。医者面对患者站立于床头一端，尽量用两大腿前侧抵住患者两足底部，然后以两手握住患者的两手或前臂，用力将患者拉向自己画前，再放松回到原位。一拉一松，迅速操作，重复8～12次。最后屈伸和搓动下肢，结束手法。
蹬腿牵引法：患者仰卧位，术者立于患侧，以右下肢为例，术者一手托住患肢踝关节前方，另一手握住小腿后方，使髋、膝关节呈朋曲位，双手配合，使髋关节做被动的顺时针或逆时针方向的旋转活动，各3～5圈，然后嘱患者配合用力，迅速向上做蹬腿活动，术者顺着蹬腿的方向向上牵引患肢，操作3～5次，必要时依照同法治疗另外一侧。
(2)医疗练功：病情缓解后，应加强腹部肌肉的锻炼，增强腹肌的力量，缓解腰肌的紧张，使腰骶角减少，恢复正常姿势，以增大管径，缓解压迫。
(3)固定治疗;有急性发作症状时，卧床休息最重要，一般屈髋、屈膝侧卧，不习惯长期侧卧亦可在膝部垫高屈髋屈膝仰卧，每口除必需起床的事外，尽量卧床，直至症状缓解。骨盆牵引帮助放松肌肉，限制活动，可扩大椎间距离缓解神经组织受压、充血水肿，减轻症状。
(4)功能锻炼：病情缓解后应加强腰背腹肌锻炼，还可练习行走、下坐、蹬空、侧卧外摆等动作以增强腿部肌力。
(5)针灸疗法：取肾俞、忐室、气海俞、命门、腰阳关等穴位，每日或隔日1次，10次为1个疗程。
(6)理疗：物理疗法是腰椎管狭窄症的一种常用的辅助治疗，它具有改善局部组织血液循环，促进神经根炎性水肿吸收，止痛和缓解肌肉痉挛，有利于腰椎运动功能的恢复。常用的有超短波、红外线、音频电流和中药离子导入等。
(7)局部封闭疗法：可进行硬脊膜外封闭，能松解粘连，消除炎症，缓解症状。常用醋酸泼尼松龙25～50mg加1%利多卡因10～20ml，每周1次，3次为1个疗程。
2手术疗法严重的腰椎管狭窄，顽固性疼痛，神经根传导功能严重缺失，有明显感觉或运动障碍者。手术的目的主要是椎板切除减压、扩大椎管容积，清除压迫硬脊膜、马尾和神经根的因素。因狭窄的情况不同，故手术方法亦有不同。手术时减压要彻底、准确。所谓彻底包括三层含义：①受压部位的任何压迫因素都要解除;②不遗漏任何具有临床意义的压迫部位;③恢复硬膜囊原来的形态及神经根横向滑动的范围(≥1cm)。神经根可能在同一神经根管不同水平多处受压迫，中央管狭窄可能发生在多个节段。手术方式和减压范围取决于每个病人特殊的病理解剖，因此，术前精确的判断或术中的探查对彻底减压是很重要的。所谓准确，就是手术时的减压范围等于术前受压范围，不任意扩大减压范围，以免不必要地损伤脊柱的稳定结构。另外，发育性椎管狭窄常常为中央管狭窄，有时也伴有一侧或双侧神经根管狭窄。退变性椎管狭窄常常为神经根管狭窄，有时因纤维环膨出及黄韧带肥厚而产生中央管狭窄。中央管狭窄一般需要做双侧椎板切除术，或做压迫水平的节段性椎板切除术(即上位椎板的下部及下位椎板的上半部)。神经根管狭窄则只需做神经管减压术，减压包括其前方的椎间盘(如有突出)、后方的上关节突内侧部甚至全部及峡部、椎间孔后部的开放。当有椎间盘膨出、突出，或椎体后缘骨刺时，如已构成压迫，也应切除。
常用手术方法有全椎板切除减压、半椎板切除减压、部分椎板切除减压、侧隐窝切开减压或神经根管扩大术等。
手术失败的原因主要是不了解病变的病理生理，以及不正确的手术技巧：①减压不充分：如只切除椎板，未对挤压在侧隐窝及神经根管内的神经根进行减压或减压不充分，则遗留神经症状;②有害操作：如切除隆起而没有破裂的椎间盘，不恰当的过多的切除椎板及关节突，不恰当的进行硬膜内探查，则必然会导致脊柱不稳及广泛硬膜内外瘢痕粘连。
(1)全椎板切除术：适于中央管狭窄，显露好、视野清楚，可处理该节段椎管任何部位的狭窄，但对术后稳定性有一定影响，并有发生脊柱后方软组织与硬膜粘连的后果。应该指出除少数椎板增厚的狭窄外，不应对任何狭窄都采用全椎板切除。
切除椎板后检查狭窄因素，常见的有侧方黄韧带月巴厚(后方黄韧带已在显露过程中切除)及关节肥大，椎弓根内聚，椎体后缘增生及后纵韧带骨化等。仔细用小骨刀或骨凿切除这些造成狭窄的骨纤维结构，切除肥大的关节突内侧部分，注意至少保留上、下关节面仍有1/3以上，能相互接触构成关节，减少稳定性的破坏。有侧隐窝狭窄者除切除部分上、下小关节突外，还需注意切除突出的椎间盘和椎体后缘增生骨刺及后纵韧带骨化，使神经根完全松弛，并解除硬膜囊外可能存在的束带或纤维增生的组织压迫。彻底止血，硬膜外出血常用小棉片或凝血酶浸泡的明胶海绵压敷片刻即可止血。如上述方法仍不能止血，可采用双极电凝。不易钳夹的渗血骨面可用骨蜡止血。冲洗后放胶管引流，按层缝合。
(2)半椎板切除术：适于单侧的侧隐窝和神经根管狭窄及关节突肥大者。如中央型狭窄，可采用保留棘突的双侧半椎板切除术。此法对稳定性影响较小，切除半椎板，于棘突根部向对侧切除扩大减压，然后直视下切除上下小关节突内侧半，检查侧隐窝神经根有无充血水肿及粘连，有粘连时予以松解。如神经根仍然紧张，表明前方尚有压迫。仔细向外侧或内侧牵开神经根，检查和切除突出的椎间盘、椎体后缘增生骨刺、后纵韧带钙化等改变，以及侧方黄韧带，即可达到充分减压。如果临床症状及体征符合单侧神经根受压，而检查时无侧隐窝狭窄压迫，又无突出的椎间盘或椎后缘增生压迫神经根，但神经根仍然紧张时则应继续沿神经根向外侧检查，打开神经根管后壁检查有无神经根管的压迫和狭窄;
