（三）心肌微细结构改变
光学显微镜检查可发现心肌纤维肿胀，横纹模糊不清，并可出现心肌水泡变形和脂肪变性。镜下可见心肌纤维内含有多个小气泡，原纤维稀疏，空泡互相融合。胞核肿大，核仁明显，染色质周边化，呈空胞状。病变轻者，可见到心肌细胞内细小脂肪滴排列整齐，严重者脂肪滴粗大，肌原纤维及横纹不清。
在上述心肌病变的基础上可逐渐演变为凝固性肌溶解坏死，镜下可见心肌细胞收缩成分的凝集、崩解，胞质呈透明变性，或出现一系列不规则的横带或粗大的颗粒、团块。另外镜下可见到点头、粟粒状、融合片状坏死病灶，并伴有不同程度的纤维修复瘢痕。上述病变可累及心脏传导系统，从而诱发心律失常。电镜下可见心肌细胞膜形成大小不等的突起，线粒体肿胀、变性、嵴分离、断裂、基质空泡。
四、克山病的临床表现
（一）急型克山病
急型克山病具有起病急骤、病情危重、变化较快等临床特点，主要表现为心源性休克、急性左心衰竭和严重心律失常。
急型克山病多见于成人，但大龄儿童亦是高发人群。此型多为原发，但也可由潜在型、慢型克山病急性发作转变而成。多发生于冬季，大部分病例因过度劳累、感冒受凉、精神刺激或合并感染而诱发。成人起病时常主诉全身不适、头痛、头晕、心烦，继而出现恶心、呕吐、心慌、闷气等症状。儿童可出现四肢发冷、咳嗽、气喘、阵发性腹痛、哭闹不安、烦渴喜欢等表现。不论成人或是儿童，若出现频繁喷射性呕吐，常提示病情危重，需积极对症处理。
1.心源性休克 部分病人以心源性休克起病，表现为面色苍白、表情淡漠、反应迟钝、心率加快、脉搏细速、呼吸急促、尿量减少、四肢冰凉。在休克前期，由于儿童茶酚胺代偿性调节，血压可暂正常。进入休克淤血期后，血压降低，尿量减少。病人多出现各种心律失常，如室性心动过速、频发性多源性前收缩、心房或心室纤维性颤动等。心电图检查除能确认上述心律失常外还可发现房室传导阻滞、心房及心室肥大等病理变化。大部分患者心电图提示T波低平、S-T段抬高（或压低）。
2.急性左心衰竭型 急性左心衰竭较心源性休克型少见，但病情危急预后不佳，常在数小时内残废。病人多突感烦躁不安、呼吸困难、高度气急、发绀，咯大量泡沫或粉红色血性泡沫痰。此时听诊可闻及两肺广泛水泡音，同时伴有哮鸣音。心率增加，可出现舒张期奔马律；心尖区常有1-2级收缩期吹风样杂音，心音低钝，肺动脉瓣第二心音亢进。由于以律失常致使心排血量减少，可诱发心脑综合症，病人可出现短暂性意识丧失、烦躁加重、抽搐、昏迷、呼吸节律不整等大脑缺氧表现。此时绝大多数患者心电图提示完全性房室传导阻滞、室性心动过速或心室纤维性颤动。
3.实验室检查 急型克山病人血常规检查可发现白细胞升高、红细胞沉降率增快。X线检查提示心脏轻度扩大、肺纹理增粗、肺水肿等指征。心肌酶学检查对心肌损伤有特异性意义，常发现血清中磷酸肌酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶活性升高。
（二）亚急性克山病
本型发病较急型缓慢，是小儿（2-6岁）克山病的一种常见临床类型。临床主要表现为心脏扩大、水肿，通常在数日内发生心力衰竭，并可合并心源性休克。亚急性克山病患儿经救治后多转危为安，但经三个月治疗未愈者多转变为慢型克山病。
患者早期多有咳嗽、气喘起病，其表现酷似上呼吸感染。年龄较大儿童常主诉头痛、头晕、心里难受。多数患儿在起病一周内发生心力衰竭，从而使病情加重。
患儿在接受体检时多呈急性重病容，表情淡漠、嗑睡或哭闹不安，头面苍白、灰暗或发绀，呼吸节律加快，面部或下肢浮肿。95％以上的患儿出现心脏扩大、心动过速，此时心率可达130-180次／分，心前区可闻及舒张期奔马律。大部分患儿具备四肢冰凉、脉搏细弱、血压下降、脉压缩小、尿量减少或无尿等微循环障碍体征。右心衰竭出现时颜面及下肢浮肿加重，颈静脉怒张，肝脏肿大且有压痛，肝颈静脉反流征阳性，两肺布满湿性罗音，或出现胸膜腔漏出液。
亚急型克山病的心电图、血常规及血清生化检查与急型克山病大致相同，但心脏扩大（叩诊检查或X线拍片）较急型克山病严重。
（三）慢性克山病
此型起病缓慢，多为健康人在不知不觉中发病，亦称自然慢型克山病，但小儿患者多由急型、亚急型克山病转变而成。慢型克山病在疾病演变过程中可出现急性发作，其症状、体征与急型、亚急型克山病相同，但在大多数患者临床上以慢性心功能不全为主要表现。病人常主诉头痛、头晕、上腹部不适、食欲不振、全身乏力恶心、呕吐活动后出现心悸、气短、咳嗽、咳痰，夜间可出现阵发性呼吸困难，常有下肢、颜面及全身浮肿，甚至出现漏出性胸腔积液、腹腔积液等。
患者常见的体征是颊发红、口唇及颜面发绀等慢性缺氧面容，血压信仰，脉搏细弱。体循环淤血体征较明显，但程度有所差别，轻者下肢浮肿、颈静脉怒张、肝淤血性肿大、肝颈静脉反流征阳性，个别患者出现心包、胸腔及腹腔积液。叩诊可发现心浊音界向两侧扩大。听诊可发现心尖部第一心音减弱，心前区右闻及收缩期吹风样杂音，或出现舒张期奔马律，两肺可布满湿性罗音，胸腔积液时呼吸音减弱或消失。心电图检查可发现各种心律失常，以室性期前收缩和心房纤颤为多见，并可提示右心室肥大。X线拍片可发现心脏扩大、心包积液，并提示肺部淤血、肺动脉高压、胸腔积液形成等情况。
慢性克山病患者如果无急性发作或心肌坏死，其血象、红细胞沉降速率、血清生化（酶）等指标均在正常值范围内或轻度异常，但在急性发作期多与急型、亚急型克山病相同。
（四）潜在型克山病
此型心肌病变较轻，心脏功能代偿良好，多能照常参加劳动，故仅在普查中通过心电图检查才能发现。潜在型克山病可由急型、亚急型、慢型好转而成，但大多数人起病即为潜在型。患者多无明显不适，仅在活动后出现心悸、气短、乏力、头晕等自觉症状。
体检时发现心界正常或轻度增大，第一心音减弱，心尖部可闻及1-2级收缩期吹风样杂音。心电图检查可有偶发性室性期前收缩，或出现完全性右束支传导阻滞，部分患者可发现T波和S-T段的改变或有Q-T间期延长。根据临床经过及心电图改变，可将潜在型克山病分为以下两型：
1.稳定潜在型 起病即为潜在型并符合潜型诊断，其预后良好，很少转变为慢型、亚急型或急型，心电图改变以完全性右束支传导阻滞或室性期前收缩为主要表现。
2.不稳定潜在型 不稳定潜在型多由急型或慢型克山病转变而来的，经治疗后心脏功能恢复至正常，心电图改变以T波、S-T段异常或伴有Q-T间期延长为主要表现。此型病人病情多不稳定，常导致急型、亚急型发作，或转变为慢型克山病。
五、克山病的预防措施与治疗原则
（一）预防措施
1.建立健全三级预防网络 以县乡村三级人员为基础组建防治队伍，大力宣传克山病防治知识，定期培训医务人员，开展疾病监测、监督、疫情报告，做到早发现、早诊断、早治疗。
2.治理生态环境 制定病区各项规定治理，加强水土保持，改善生态条件，不断提高环境中硒水平。有侧重地改良水质，做主安全供水；改善居住条件，修建防寒、防烟、防潮住宅；开展爱国卫生运动，加强垃圾粪便无公害化处理，从而减少感染因素。
3.消除诱发因素 开展健康教育，告诫当地居民注意防寒、防暑、避免过度疲劳、预防暴食暴饮和精神刺激，同时积极防治呼吸道和消化道感染性疾病。
4.提倡合理营养 引进外来粮菜，逐渐纠正自产自给；合理搭配主副食，做到膳食品种多样化，增加优质蛋白、无机盐、维生素的摄入量。在经济条件许可的情况下适当增加肉、蛋、禽、奶类、大豆制品的摄入量，并注意多吃新鲜蔬菜水果。实践证明，人群营养的平衡和营养水平的提高可降低克山病的流行程度。
5.科学合理补硒 通过大规模环境流行病学调查，发现克山病区外环境（土壤、粮食）和人群硒负荷（毛发、血、尿）水平明显低于非病区。经过近半个世纪的人群防治实践，证明了科学合理地补硒可大大降低克山病的发病率、死亡率。
（1）硒盐：每吨食盐中均匀喷加亚硒酸钠15g（溶于1kg水中），作为居民烹调用盐，并且长年坚持使用。实践证明补硒举措可以大大降低人群发病率，提高病区居民机体硒负荷，大部分病区已达到卫生部要求的病情控制标准。
（2）亚硒酸钠片：可预防急型、亚急型克山病的发生。口服剂量为：5岁以下0.5mg，5-10岁1.0mg，10岁以上2.0mg，每周口服一次。服药方法为：从克山病高发季节前1-2个月开始服用，至高发季节过后方可停用。成人每周口服亚硒酸钠片2.0mg（2片），相当于每人每日摄入硒量130ug左右，加上饮食摄硒量（约20ug），每人每日共摄入硒约150ug。根据硒生理需要计算，上述口服剂量是安全摄入量范围之内。
（3）硒粮：在主要粮食作物的抽穗期，按每亩0.6-1.0g亚硒酸钠喷施水溶液，通过叶面吸收可增加籽实中硒含量。
（4）其他高硒食品：天然含硒食物如海产品、动物肝、肾、蛋等，右适当摄入。另外，可大力开发研制硒强化食物，在安全摄硒量范围内推广食用。
（二）治疗原则
1.急型克山病 发现急型克山病人应坚持“就地治疗”的原则，密切观察病情，合理妥善用药，待病人病情稳定缓解后方可转上级医院。急型克山病的临床救治关键在于纠正心源怕休克、处理急性肺水肿、缓解心律失常，具体用药按内科心血管常规方案实施。
2.亚急型、慢型克山病 亚急型、慢型克山病主要临床表现为充血性心力衰竭。病区防治实践表明，应对亚急型、慢型克山病人建立家庭病床，由基层医生负责治疗。针对充血性心力衰竭可选用洋地黄制剂或β受体阻断剂，并配合利尿剂，以减轻心脏负担。对于心律失常应根据其性质，合理选用药物，对顽固性心房纤颤、心室纤颤可考虑应用电除颤。
3.潜在型克山病 本型心功能代偿良好，一般不需治疗。应加强生活指导，请注意劳逸结合，生活规律，减少精神刺激。告诫患者定期复查，发现异常尽早处理。可小量应用调节心肌代谢药物，如辅酶Q10、肌苷、维生素B及维生素C，亦可应用含硒片剂。
4.并发症处理 克山病的常见并发症有心律失常、血栓、栓塞、感冒及水电解质紊乱，应在严密观察病情的基础上尽早发现，并予以及时正确处理。
§§§第七节 大骨节病
大骨节病是一种与环境低硒有关的生物地球化学性疾病。本病以四肢关节软骨和骺板软骨营养不良性变性、坏死，继之增生、修复为主要病理改变，以骨关节增粗、畸形、强直、肌肉萎缩、运动障碍等为主要临床表现。大骨节病是一种地方性骨关节病，环境低硒是主要病因，但不是惟一病因。除缺硒外，环境中尚存在其他致病因子，且致病机制尚处于研究探索之中。故加强病因、病理、流行特征、人群干预等研究，对最终控制、消除大骨节病有着重要意义。
一、大骨节病的病因
（一）环境硒水平过低
近半个世纪以来，对于大骨节病的病因提出了许多学说，其中生物地球化学因素受到广大学者赞同。全国范围内的环境流行病学调查显示，大骨节病分布从东北至西南的宽阔缺硒地带，病区土壤、粮食中硒含量明显低于非病区；病区人群生物样品（毛发、血清、指甲等）中硒含量亦明显低于非病区。近二十年来，全国许多病区推广硒盐和口服亚硒酸钠片防治，使大骨节病的发病率明显下降。上述事实对大骨节病的缺硒学说提供了强有力的支持，但是并非所有低硒地区均有大骨节病流行，故可以认为，除缺硒外尚存在有其他致病因子。
（二）真菌毒素中毒
大骨节病病区粮食被镰刀菌污染，可产生某些对机体有害的毒素，例如T-2毒素。病区居民食用被真菌毒素污染的食物，致使毒素进入体内。在毒素的作用下，骨骺板软骨和干骺区的血管变窄，软骨基质发生营养不良，致使软骨细胞变性、坏死。镰刀菌最易污染的粮食是小麦、玉米，而大米基本有受污染。从病区粮食中分离出的尖孢镰刀菌可产生T-2毒素，用含T-2毒素的饲料喂养大白鼠，15日后可发现类似人大骨节病样改变。
