§§§第一节 肺结核病
肺结核病是结核分枝杆菌入侵机体后在一定条件引起发病的肺部慢性感染性疾病，其中痰排菌者为传染性肺结核病。人类同结核病的斗争经历了长期而艰难的历程。自1882年，Koch发现结核分枝杆菌是结核病的致病菌以来已有一个多世纪，人类经过长期艰苦的努力，猖獗一时的结核病得到了控制，疫情明显好转。但目前在众多发展中国农结核病疫情仍很严重，即使在发达国家由于AIDS流入和移民涌入，结核病患病率递减趋势，甚至呈现回升趋势。因此结核病依然是一个全球性的、严重的需要高度重视的公共卫生和社会问题。
【病原学特点】
结核菌在分类学上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类。对人类致病的主要为人型结核，牛型结核菌很少国，非洲型介于人类型和牛型之间的变种，非独立型，鼠型对人无致病性。结核菌细长而略弯，经品红加热能染成红色，不能被酸性酒精脱色，称抗酸杆菌。对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以，但在阳光暴晒2h，5%～12%甲酚皂（来苏）溶液接触2～12h，70%酒精接触2min或煮沸1min，即可被杀灭。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的痰纸。结核病生长缓慢，增殖一代需解决快速诊断的方法是当结核菌仅完成几个增殖周期或初代分离后早期鉴定，目前推荐了BACTEC460TB自动检测装置。
结核菌菌体由类脂质、蛋白质和糖类组成。类脂质主要由磷脂肪酸和蜡质组成，大多与蛋白或多糖相结合。磷脂能增强菌体蛋白的致敏作用，产生干酪性坏死。脂肪酸中的结核菌酸可促进结核结节形成。蜡质在类脂质中所占比率最高，由数种成分构与抗酸性与致病力有关。蛋白质为菌体和核质的主要构成物质。结核蛋白是变态反应的反应原，引起宿主的迟发型过敏反应、中性粒细胞和大单细胞的浸润。糖类，以糖原或多糖体存在，大多与类脂质结合存在胞壁中，与结核菌的免疫反应有关。
病灶中菌群常包括数种生长速度不同的结核病。
A群：生长繁殖旺盛，存在于细胞外，致病力强，传染性大，多在疾病的早期活动性病灶内、空洞壁内或空洞内，易被抗结核药物所杀灭，尤以异烟肼效果最好，起主要杀菌作用，链霉素及利福平亦有效，但不及前者。
B群：为细胞内菌，存在于巨噬细胞内，细菌得到酸性细胞质的保护能够生长，但繁殖缓慢。吡嗪酰胺在pH＜5.5时，杀菌效果较好。
C群：为偶尔繁殖菌，存在于干酪坏死灶内，生长环境对细菌不利，结核病常呈休眠状态，仅偶尔发生短暂的生长繁殖，仅对少数药物如利福平敏感。B群与C群菌为顽固菌，常为日后复发的根源，仅暂时休眠，可能存活数月、数年，亦称“持续存活菌”。
D群：为休眠菌，病灶中有少量结核病完全处于休眠状态，无致病力及传染性，对人体无害。任何药物对其无作用，多数自然死亡或被吞噬杀灭，很少复发。
耐药性是结核菌的重要生物特性，关系到治疗的成败。耐药性的产生可以由菌群中先天耐药菌发展而成。现代化疗药物使绝大多数敏感菌杀灭，少数具有先天耐药基因的结核菌迅速生长繁殖，成为优势群，后天获得性耐药性是由于细菌在药物作用下修正酶系统，改变代谢途径或由于基因突变而产生的。耐药结核菌无论是均对临床和流行病学带来不利影响，继发耐药的影响尤其严重。结核菌在不适宜环境下可以不同程度地产生适应，改变代谢环节，并在形态、毒力、抗原性及药物敏感性等方面发生变异，形成L型菌。常在慢性空洞和治疗不佳的病灶中发现L型菌。当L型菌在体内隐伏、病变不以愈合时，常规阴性并不代表细菌真正转阴。条件适宜时L型菌可复归为强毒力的新一代结核菌，造成病变复发或恶化。临床上的阳性痰菌培养中约有5%为非结构分枝杆菌（除结核分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌），亦是抗酸杆菌，当机体免疫受损时，可引起肺内及肺外感染，其临床表现酷似结核病，但多数对抗结核药耐药。
【流行病学特征】
结核病是人类疾病中最古老的传染病之一，人类与之斗争 千年，但至今结核病仍在全球流行，对人类健康与生命均构成严重威胁。全球约有1/3人口已感染了结核杆菌，每年新发病例有800万～1000万，每年约有300万人死于结核病，在中单项传染病中结核病是首位死因。1999年WHO报告，全球新发病例中79%在西太地区、东南亚及非洲地区。1990年以来西撒哈拉、非洲、东欧地区结核病登记率有呈继续上升趋势，结核病问题不容忽视。1993年WHO曾宣告：“全球结核病处于紧急状态”。
移民、HIV感染和耐药是21世纪全球结核病控制面临的三大难题。中国结核病疫情在全球仍属高流行地区，疫情呈三高一低，即患病率高（全国活动性肺结核患病率为523/10万，菌阳患病率为177/10万，涂阳患病率为134/10万）、死亡率高（结核病死亡率为20.9/10万，肺结核死亡率为19.3/10万）、耐药率高（初始耐药率为28.1%，继发耐药率为41.1%）、年递降率低（肺结核患病率年递降率为2.8%，涂阳患病率年递降率为3%）。疫情下降速度低于人口增长，推算全国患者数由570万上升为593万。
⒈传染源 排菌的开放性肺结核病人。
⒉传播途径 呼吸道传播为主要途径。患者咳嗽排出的结核菌飞沬当被人吸入后即可引起感染。饮用带菌牛奶经消化道感染，患病孕妇经胎盘引起母婴间传播，经皮肤伤口感染和上呼吸道直接接种等感染方式目前均极罕见。
⒊易感人群 对结核病的易感性决定于许多因素。自然抵抗力可能由巨噬细胞介导并受遗传基因控制。生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会经济因素亦通过影响自然抵抗力构成对结核病易感的、重要因素。婴幼儿、青春后期和成人早期、尤其是该年龄期的女性，以及老年人自然抵抗力低，结核患病率高。获得性特异性抵抗力来自自然或人工感染结核菌，由T辅助淋巴细胞介导。麻疹、糖尿病、硅肺、艾滋病及其它慢性疾病营养不良或使用糖皮质激素、免疫抑制剂等，减低人体免疫功能，人容易受结核菌感染而发病。
结核病的免疫主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能的增强。最终形成结核结节，使病变局限化。结核菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所产生的敏感反应称为变态反应，局部出现炎性渗出，甚至干酪坏，常伴有发热、乏力及食欲减退等全身症状。用结核菌素作皮肤试验，可呈阳性红斑、多发性关节炎或疱疹性结合膜炎等。均为结核病变态反应的表现，常发生于原发结核感染患者。
肺部首次（常为小儿）感染结核菌后（初感染），细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结（淋巴结肿大），并可全身播散（隐性菌血症），此时若机体免疫力低下，可能发展 为原发性进行性结核病。但在成人（往往在儿童时期已受过轻度结核菌感染，或已接种卡介苗）机体已有一定的免疫力，此时的再感染，多不引起局部淋巴结肿大，亦不易发生全身播散，而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶多为渗出性，甚至干酪样坏死、液化而形成空洞。
⒋主要流行病学指针
⑴肺结核患病率和涂阳患病率：指一个国家、地区或团体在一个时期内X线检出的活动性肺结核及其中痰菌涂片阳性患者分别占受检总人数的比率。
⑵肺结核（年）发病率和（年）涂阳发病率：指一个国家或团体在一定间隔时间内（通常1年）新检出的活动性肺结核及其中涂阳患者分别占人群总数的比率。
⑶肺结核登记率：按结核病统一登记卡片和报告制度，由基能层医疗防治机构将本区1年内原有和新发肺结核病例及其痰登记检结果登记上报汇总，统计出该地区各种状态结核病的登记率。
⑷结核病死亡率：指一个地区人群在1年内因结核病死亡人数占总人数的比率。
⑸结核（年）感染率：指一个地区人群受结核菌感染者（结核菌素试验检测）以及1年内受感染者分别占总人数的比率。
【临床表现】
⒈临床表现
⑴原发型肺结核：为初次感染即发病肺结核，又称初染结核。典型病变包括肺部原发灶、引流淋巴管和肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。有时X线上仅显示肺门或纵隔淋巴结肿大，也称支气管淋巴结结核。多见于儿童，但近年来青年和成年人原发型肺结核病有增高趋势。肺部病灶好发于胸膜下通气的肺区如上叶下部和下叶上部。
⑵血行播散型肺结核：大多跟随于原发型肺结核，儿童较多见。在成人本型肺结核发生于免疫力极度低下者，诱因包括药物和疾病引起的免疫抑制，麻疹、百日咳、糖尿病、分娩等。包括急性血行播散型肺结核、亚急性或慢性血行播散型肺结核，急性者常伴有结核性脑膜炎或其它脏器结核。
⑶继发型肺结核：由于初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病，极少数可以是外源性重复感染本型是成人肺结核的最常见类型。继发型肺结核在病理和X线形态上又有渗出型浸润性肺结核、增生型肺结核、纤维干酪性肺结核、干酪性肺炎、空洞性肺结核、结核球（瘤）、慢性纤维空洞性肺结核等区分。但继发型肺结核在形态上极少是单一性的，常是多种形态并存，而仅以某一种为主。继发型肺结核好发于两肺上叶尖后段和下叶背段，肺门淋巴结很少肿大，病灶趋于局限，但易干酪样坏死和空洞形成，排菌较多。
⒉症状和体征 有下列表现应考虑肺结核的可能，应进一步做痰和胸部X线检查。注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。
⑴咳嗽、咳痰3周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
⑵发热（常午后低热），可伴盗汗、乏力、食欲降低、体征减轻、月经失调。
⑶结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症（Poncet）等。
⑷患肺结核时，肺部体征常不明显。肺部病变较为广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。
【诊断标准】
⒈病史和临床表现凡遇到下列情况应高度警惕结核病的可能性：
⑴反复发作或迁延不愈的咳嗽、咳痰或呼吸道感染经抗炎治疗3～4周仍无改善。
⑵痰中带血或咯血。
⑶长期发热或所谓“发热待查”。
⑷体检肩胛间区有湿啰音或年轻患者有局限性哮鸣音。
⑸有结核好发因素，如免疫抑制、糖尿病、胃大部切除、硅肺等，而出现呼吸道症状或胸部X线异常。
⑹关节疼痛、皮肤结节性红斑等变态反应性表现，以及“非寻常”的实验异常发现。
⑺有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴肿大的既往史，现在出现呼吸道症状或X线显示肺部病变；以及婴幼儿和儿童有家庭传染性肺结核密切接触史者。
⒉影像诊断 肺结核胸部X线表现可有如下特点：
⑴多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。
⑵病变可局限也可多肺段侵犯。
⑶X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。
⑷易合并空洞。
⑸可伴有支气管播散灶。
⑹可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。
⑺呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。
⑻病变吸收慢（1个月以内变化较小）。
胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值：
⑴发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变。
⑵早期发现肺内粟粒阴影。
⑶有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。
⑷了解肺门。纵隔淋巴结结核与肿瘤。
⑸少量胸腔积液、包裹积液、中间积液和其它胸膜病变的检出。
⑹囊肿与实体肿块的鉴别。
⒊病原学诊断
⑴痰菌检查为确认肺结核最特异性方法。晨痰涂片阳性率比较高。集菌法阳性率高于直接涂片法。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分枝杆菌鉴别，是结核病诊断金标准，采用改良罗氏和BACTEC法。
⑵痰、支气管肺泡灌洗液（BALF）、胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）＋探针检查，为结核病细菌学基因诊断提供了可能。
⑶血清抗结核抗体检查：血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强，敏感性较低，尚需进一步研究。
⒋结核菌素试验检 结核菌素是结核菌的代谢产物，主要成分为结核蛋白，从液体培养基生长的人型结核菌滤液配置而成。包括旧结素（OT）及纯蛋白衍生物（PPD）。结素试验常有皮内注射法。以0.1ml结素稀释液于左前臂内侧皮内注射，使局部成皮丘，48～72h，观察和记录结果。流行病学调查和临床一般均以5TU为标准剂量。结果判断以72h局部肿结直径大小为依据：≤4mm阴性（－），5～9mm弱阳性反应（＋），10～19mn中度阳性反应（＋＋），≥20mm或虽然不超过此直径有水疱，坏死，为强阳性反应（＋＋＋）。
⒌纤维支气管镜检查经纤支镜对支气管或肺内病灶活检，不仅可以提供病理学诊断，二者互为补充，互相印证，以提高诊断敏感性和特异性，对诊断困难病例具有重要价值。
⒍菌阴性肺结核的诊断
定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：
⑴典型肺结核临床症状和胸部X线表现。
⑵抗结核治疗有效。
⑶临床可排除其它非结核性肺部疾患。
⑷PPD（5TU）强阳性：血清抗结核抗体阳性。
⑸痰结核菌PCR＋探针检测呈阳性。
⑹肺外组织病理证实结核病变。
⑺BALF检出抗酸分枝杆菌。
⑻支气管或肺部组织病理证实结核病变。
具有1～6中3项或7～8条中任何一项可确认。
⒎活动性判定活动性判断应综合临床、X线表现和痰菌决定，而主要依据痰菌和X线。儿童特别是婴儿病例可根据结素试验和X线。痰菌阳性肯定属活动性。胸片上凡渗出型和渗出增生型病灶、干酪性肺炎、干酪灶和空洞（除外净化空洞）都是活动性的征象；增生型病灶、纤维包裹紧密的干酪硬结灶和纤维钙化灶属非活动性病变。初次胸片不以肯定活动性的病例可作为“活动性未定”，给予动态观察。
鉴别诊断：
⒈原发型肺结核 当X线仅显示肺内病灶而肿大的肺门淋巴结不明显，或原发病灶周围有大片渗出、病变范围波及整叶并将肺门掩盖时，须与各类非结核性肺部炎症鉴别。如果原发灶出现干酪坏死和空洞，应与肺脓肿鉴别。支气管淋巴结结核需要鉴别的疾病有结节病、淋巴瘤、转移性恶性肿瘤和各种纵隔肿瘤等。
