（第一节）儿童虐待
儿童虐待（childmaltreatment）是指父母、监护人或其他年长者对儿童施以躯体暴力和性暴力，造成儿童躯体与情感的伤害；或对儿童的日常照顾或生活监护的忽视现象。广义地说，儿童虐待包括躯体虐待、性虐待和儿童忽视。狭义地说，它仅包括躯体虐待和性虐待。儿童忽视是指父母或监护人对儿童的医疗、安全、情绪、教育或躯体等方面的照顾和必需物品供给的忽视。本章主要讨论躯体虐待和性虐待这两个问题。
一、儿童躯体虐待
儿童躯体虐待（childphysicalabuse）是指父母或监护人经常故意地或企图故意地对16岁以下儿童施以躯体暴力，造成他们躯体伤害和情感创伤，以致严重地影响儿童的心身健康发展，甚至导致儿童死亡的现象。
在不同的社会和历史时期都存在儿童躯体虐待这一现象。儿童躯体虐待的流行病学资料根据定义的不同而具有差异。GelleS（1987）报道美国儿童躯体虐待发生率为10.7%，但多数调查显示，美国20世纪80年代的儿童躯体虐待的年发生率为3.4%—5.7%。据估计，美国每年约200万儿童遭受严重的躯体虐待，其中2000—5000名儿童被虐待致死。Fishe：r（1997）等对一组665名9—17岁社区人群进行的调查发现，25.9%的经历过严重的惩罚或遭受虐待致躯体损伤。Maker等（2005）对251名来自南非、中东、东亚及拉丁美洲的具大学学历的妇女进行自我回顾调查，发现73%的南亚与中东妇女、78%的拉丁美洲妇女和65%的东亚妇女有儿童躯体虐待的受虐经历。国内王健等（994）对济宁郊县0—17岁儿童调查，发现1个月内受父母责打的发生率为43.1%。Tang（1995）在香港调查16岁以下儿童，1年内轻微躯体虐待发生率为52.6%，严重躯体虐待发生率为46.1%。陶芬标等对1—14岁农村儿童的调查，个月以内39.3%的受到责打、罚站或罚跪3.5%，不让回家2.2%，不给吃饭3.1%。挨打后出现躯体损伤4.1%。男女孩受责打发生率分别为426%和353%。
（一）发生的原因
大多数人认为儿童躯体虐待是由儿童、父母和社会环境等多因素共同作用所致。BelSky（1980）提出儿童躯体虐待的多因素模型，他把儿童虐待概括为一种社会、心理现象，由个体（个体发展）、家庭（微观系统）、文化（宏观系统）等几方面共同作用造成。Green（198C））认为环境应激变量、父母人格特点和儿童本身的特点在儿童虐待的发生中起到了互补作用，并随着社会经济状况的梯级而变化。中高阶层的施虐者更可能存在引起虐待发生的人格特点，而低社会经济阶层的施虐者可能人格特点不明显，更多的成分是由于贫穷等应激性生活状况引起。
1.儿童个体因素受虐待儿童常常有认知缺陷、智力低下和躯体发育延迟，部分儿童有出生前损害、早产和低出生体重的历史。一些受虐儿童具有困难气质，从小就存在明显的攻击性行为，冲动控制能力差，或者具有多动性障碍。一些受虐儿童在心理上发育不成熟。由于存在这些素质和发育异常，给抚养造成困难，容易形成负性的亲子关系，导致受虐的发生。
2.家庭因素发生儿童虐待的家庭和施虐的父母存在某些特点。如多数施虐父母在儿童期就有被虐待的经历，他们的智力可能偏低，有酗酒、物质滥用、人格和情绪异常等精神障碍。一些施虐父母对儿童缺乏同情心和责任感，因此，有人认为父母缺乏同情心是预示儿童虐待的发生和虐待持续存在的一个强有力的指标。施虐父母相对孤独，社会关系网络较小，社会支持缺乏，同时对社会支持的利用也差。他们遇到各种应激性事件时适应能力差，往往出现失控性行为。虐待儿童的家庭应激性生活事件增多，StrauS（1980）证明随着家庭应激评分增高，对儿童的暴力也增加。
在有儿童虐待的家庭中，亲子交流方式异常，以负性交流为主，交流的频度较低。施虐母亲的言语往往较少，正性情感表达和吸引儿童的阳性情感行为缺乏。反过来，儿童对母亲的行为也缺乏反应。在照顾儿童的过程中，母亲的无效行为与儿童的退缩和不安之间形成一种恶性循环，进一步损害双方交流的主动性，这种负性亲子关系是儿童虐待行为发生的基础。
3.社会因素社会背景、风俗习惯和宗教观念等对儿童躯体虐待也有着重要影响。在中国，从古至今都以“不打不成才，棍棒下面出孝子”的教育方法来教育儿童。因此，父母与老师体罚儿童的现象仍常见。在一些偏僻农村地区，重男轻女的观念仍然很明显，仍然存在丢弃女婴、虐待女婴的现象。在印度，女儿出嫁要花大量钱财，因此有些家庭因贫困而将女婴溺死以减轻以后巨大的经济负担。
（二）临床表现
儿童躯体虐待的后果包括短期和长期的躯体损伤及心理伤害。
1.躯体损伤受虐待儿童可出现下列种种损伤，包括多部位的皮肤青肿、紫块和伤痕，皮肤烧灼伤，头皮下血肿，肋骨或肢体骨折，内脏损伤，以及视觉和听觉的损伤。
皮肤损伤以臀部、会阴部、腰部、大腿内侧和耳廓等处多见。这些损伤大部分随时间而愈合，有些则持续到成人期，严重时儿童在暴力虐待后致死。
2.心理和情绪伤害受虐待后，儿童表现得最常见的情绪异常是焦虑和抑郁。经常遭受躯体虐待的儿童长期处于焦虑状态，伴有惊恐发作、睡眠障碍、警觉性增高和惊跳反应。一些儿童的症状达到了符合创伤后应激性障碍的诊断标准，他们常常变得苦恼、悲伤和忧愁，缺乏快乐感，甚至出现自杀企图或自杀行为。Kaufman（1991）检查了567例12岁受虐待儿童，其中18%可诊断为重症抑郁、25%可诊断为情绪恶劣。受虐待儿童的自尊心降低，自我意识评分明显降低，对人普遍不信任。
认知损害和行为异常。受虐待儿童可能伴有发育延迟、智力低下、语言能力差和学习困难等，虐待开始年龄越早这些异常就越明显。这些发育性异常部分是开始于虐待发生以前，部分是受虐待的后果。所发生的认知损害不完全是因为遭受殴打的直接后果，也与不良的心理发展环境有一定的关系。他们可能伴有内向性和外向性行为问题以及社会交往的困难。外向性行为问题有攻击性、破坏性及其他反社会性行为，多动症和违抗性障碍的发生率明显增高。内向性行为问题表现为焦虑和抑郁。VanHaSSeh（1992）报道61%的物质滥用儿童曾经历或怀疑有受虐待历史，37%经历多种形式的虐待，其中以躯体虐待最多。Green认为这些儿童的冲动性行为是防御机制的一种表现形式。儿童躯体虐待的长期心理伤害体现于在青春期和成年期存在外向性和内向性行为问题的高发风险。
（三）诊断
儿童躯体虐待的诊断尚无明确的步骤或诊断标准。不同国家诊断指南具有差异。凡是因躯体损伤而就诊的儿童都要考虑有躯体虐待的可能，要进行定向性病史了解，详细的躯体检查、X线检查和必要的其他实验室检查。有下列病史者要高度怀疑儿童虐待的可能：经常性重复受伤历史，受伤后没有就诊，病史前后矛盾，父母把儿童受伤归咎为儿童本人或其他人，父母对儿童期望过高，父母对儿童的受伤漠不关心，父母在儿童期有被虐待的历史，儿童自己报告遭受他人虐待，病史与检查结果不一致等。躯体检查发现有下列特征的损害时要高度警惕虐待现象的可能：耳廓、臀部、腰部、会阴部和大腿内侧的青肿，皮肤抓痕，皮带抽打伤，新旧瘢痕同时存在，手足部位的烟蒂烧灼伤，会阴和大腿内侧的开水烫伤以及头部皮下血肿等。当有典型的被虐待病史，躯体检查有明显损伤存在，放射学检查有骨折的证据即可作出诊断，但必须与骨骼系统疾病所致的骨折、出血性疾病所致皮下血肿鉴别。通过放射学检查、出血和凝血功能检查，结合病史特点不难鉴别。另外，也应排除意外性受伤和受其他儿童攻击所致的外伤，这主要是通过详细的病史资料来区别。
（四）预防和治疗
1.治疗目标治疗与干预的目标涉及多个方面。第一是帮助儿童，提高他们的自尊以及认知和语言技能。第二是帮助父母，包括增加父母有关儿童发育的知识，帮助他们提高控制愤怒和冲动的能力，调节焦虑和抑郁等负性情绪，控制酒精和药物依赖。第三是改善父母与儿童的关系，包括提高父母抚养儿童的技能，增加父母与儿童之间积极的正性交往，提高父母对儿童期望的适当性，帮助儿童建立饮食起居常规，以及减少儿童行为问题。第四是改善夫妻关系，包括增加夫妻之间的正性交往与沟通，提高问题解决技能，提高情感的自我表达，如沟通技巧训练、问题解决技能训练及行为交换技巧训练等。
2.治疗儿童在积极治疗躯体损伤的同时，要采取行为治疗和心理治疗的方法处理虐待后的情绪创伤。针对学龄前受虐儿童，应将治疗目标定位于促进儿童的认知功能改善及语言发展。教师及家长均应极大程度地参与到这项计划中来，将治疗融入到家庭生活之中；年龄较大的受虐儿童，可针对其负性自我评价及暴力与权力的关系问题进行个别治疗和小组治疗。其治疗目标为帮助受虐儿童理解虐待并非由于他们的过错所产生；消除他们的无价值感及如何以恰当的方式谅解父母；进行暴怒控制技能训练。对于急性创伤后应激性反应，可以进行游戏治疗，如通过玩布娃娃、木偶及画中人物等象征性表演的方法，重复虐待事件而控制创伤反应。通过培养温和的环境提高儿童的自尊心，消除不信任感和过度警觉。在治疗期间受虐待儿童应继续留在家中，只有存在继续受虐待可能时才暂时离开家庭以与虐待者隔离。
3.家庭危机干预要对出现虐待行为的家庭进行直接的危机干预和家庭治疗，以缓和家庭冲突和环境应激源，改变病理性的亲子关系模式，增加家庭功能和父母抚养儿童的能力。可以通过上课、表演和看录像等方式帮助父母进行训练，理解儿童发出的信号，识别相互作用中不正确的地方，培养正性的亲子交流关系。同时教给父母抚养儿童的正确知识，消除体罚性教育方式，纠正对儿童不适当的期望和传统教子观念中不正确的成分。必要时要对父母进行各种心理治疗以改变父母的病理性人格特点，消除各种情绪异常，从根本上消除虐待儿童的现象。心理治疗的具体方法包括沟通技巧训练和问题解决技能训练等。Lindell等（2005）对一组瑞典躯体虐待儿童进行了4年的随访研究后认为，应尽早宣传介绍躯体虐待儿童干预指南和方法，积极探索干预方法，使受虐儿童尽早获得干预与帮助。
4.社会干预全社会都来宣传儿童保护法，保护儿童的合法权利，反对体罚和虐待儿童的行为，提高人们对虐待行为不良后果的认识。以妇联、工会和街道居委会等组织为基础，建立儿童虐待干预的社会网络，对虐待行为进行及时举报，开展咨询、教育和监督工作，必要时对施虐者给予处罚，从而使虐待儿童的行为降低。另外，为受虐儿童的家庭提供社会支持，减轻家庭的压力，如提供儿童照顾、儿童陪伴及家庭咨询等服务。
（五）预后
儿童虐待的预后与治疗干预的利用程度和治疗效果有关。承认虐待并寻求帮助的父母比不承认虐待并且不愿接受治疗的父母更可能改善虐待行为。
二、儿童性虐待
儿童性虐待（childsexualabuse）是指成年人利用16岁以下儿童获得性的满足，造成儿童明显的情绪创伤的现象。目前西方学者对儿童性虐待的认识意见不一。Schechter和Roberge（1972）认为儿童性虐待是指发育上未成熟的儿童少年卷入他们并不真正理解的性活动，对这种性活动他们不能作出合理性解释，并且违背了家庭角色的性忌讳。Mrazek（1980）fE性虐待行为分为下列四类：（1）观看儿童的性器官或对儿童进行性暴露猥亵行为；（3）性行为强奸。而另外一些人则只把与儿童年龄相差较大的人同儿童发生长期性关系称作儿童性虐待。总的来说，目前关于儿童性虐待的定义有较宽松和较狭窄两种。
较宽松的定义包括了对儿童进行性暴露和猥亵行为，较狭窄定义只指对儿童进行重复发生的性行为。儿童性虐待可以分为两类：（1）家庭内性虐待：即性虐待行为发生在家庭内部，最常见的形式为父亲与女儿之间。（2）家庭外性虐待：即性虐待行为发生在家庭之外。男孩的性虐待行为以家庭外性虐待多见，而女孩则以家庭内性虐待多见。从临床角度出发，判断性虐待行为需要考虑下列几方面因素：（1）性行为发生的频率与性质受害儿童的年龄、智龄以及情感发展状态卩（3）儿童是否受到情感伤害施虐者与受害者双方的性行为目的以及双方对这种行为的认识；（5）家庭其他成员及社会对这种行为的态度和反应。
由于不同学者关于性虐待概念的差异，性虐待发病率资料也很不一致。美国的一些研究报道，10%—34%的女性在18岁以前遭受过性虐待。Finkelhor（1994）综述众多文献报道后显示，在男性，性虐待率为3%—29%，在女性则为7%—36%。一般来说，女性高于男性，社区流行病学调查数据表明女性与男性之比为2.5：1，而临床调查数据则显示女性与男性之比为5：1。性虐待可以发生于任何年龄阶段，而最多发生的年龄为8—11岁。施虐者主要为父亲或具有父亲角色者，母亲所占比例较少，20%左右为未成年的青少年。女性受虐待后产生的情绪影响比男性重。但近年来认为对男孩性虐待发生率估计过低，这主要是性虐待对男孩的影响较轻，并且男孩不愿承认遭受性虐待。国内Tang（2002）对2147名香港大学生进行回顾性调查发现，7岁前男生7.4%、女生4.3%有性虐待经历。而后来有（2005）对大学生的回顾性调查也报道25.12%的男生和18.75%的女生在16岁以前经历过性虐待，其中经过身体接触的性虐待发生率男生为12.85%，女生为10.03%49%的男生和0.66%的女生经历过被强行性交。
（一）发生的原因
