③麻醉中过度通气导致急性呼吸性碱中毒；
④分布异常，如强烈肾上腺刺激（创伤或β2受体激动剂）。
（2）紧急处理：关键是切断其产生的原因。
1）静脉补钾公式10%氯化钾注射液（ml）=（4.5实测血钾浓度）*0.3*千克体重。明显低血钾时，可在ECG监测下经中心静脉输注0.5%氯化钾注射液1g/50ml，50ml/h，尿量≥50ml/h补钾是安全的。
2）补镁：10%～25%硫酸镁2.5～5g加入5%葡萄糖注射液500ml静脉输注，每日1次。
3）纠正酸碱失衡和电解质紊乱：如低钾合并低钙应补钙。
4）加强监测：ECG、电解质、血气等。
（二）钠（Na+）
1.高钠血症
血钠＞145mmol/L。
（1）原因
①水摄入不足或丢失过多；
②医源性补充过多的碳酸氢钠和高渗氯化钠。
（2）紧急处理
①补液：对高渗性脱水伴有细胞外液容量减少的病人，首先可给予平衡液或生理盐水1000～2000ml，如有高钠血症无明显脱水者，可输5%葡萄糖注射液1000～2000ml；
②高钠血症病人需补液量的简便公式=4×体重（kg）×欲降低的Na量（mmol/l）。
2.低钠血症
血钠<135mmol/l为低钠血症。严重低钠血症<120mmol/l可造成水中毒，细胞内水肿而出现脑水肿危及生命。紧急处理：
①严格控制入水量或停止摄水；
②输注高渗氯化钠：血钠≤115mmol/l要紧急处理，将血钠提高到≥125mmol/L；
③补Na+（mmol/L）=（140实测Na+）×体重（kg）×0.2。
（三）钙（Ca2+）
钙是维持谷骨骼和神经、肌肉功能和影响心肌收缩功能的重要元素之一。钙水平随pH改变而改变，碱中毒时钙与白蛋白结合增多，钙水平下降；酸中毒时钙水平上升。
1.高钙血症（血钙水平≥2.6mmol/L）
（1）原因：
高钙血症对心血管系统影响较大。当血钙>3.75～5mmol/l，逐渐发生完全性房室传导阻滞直至心搏骤停。主要由于原发性甲状旁腺功能亢进。
（2）紧急处理：
血钙≥3.0mmol/L无论有无症状均需紧急处理。
1）补液：生理盐水开始以300～500ml/h速度滴注，脱水纠正后减慢至100～200ml/h，3000ml/d，同时给呋塞米10～20mg静注6h1次，加强钙从尿中排出。由于多尿科引起钾和镁的丢失，故应加强监测并补充钾和镁。
2）降钙素和糖皮质激素的应用：降钙素40～120U，2次/天。
2.低钙血症
（1）原因：
可发生于中毒性休克、血清美异常、甲状旁腺功能低下、维生素D缺乏、慢性肾功能不全、高磷血症及代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒。低钙血症时神经肌肉兴奋性增强，引起手足抽搐、痉挛、心肌收缩力下降和心力衰竭。
（2）紧急处理
1）补钙：5%氯化钙溶液1～2g静脉缓注，或10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静注。
2）纠正钾、镁和pH的异常，否则会影响低血钙的疗效。
（四）镁（Mg2+）
镁是很多重要的酶和激素必不可少的物质之一，Na+、K+、Ca2+进出细胞的活动必须有镁的参与。镁还有助于稳定细胞膜的兴奋性，对房性和室性心律失常有益。正常血清镁浓度0.8～1.2mmol/l。
1.高镁血症（Mg2+>1.2mmol/L）
（1）原因
肾衰、脱水、盐皮质激素减少、甲状旁腺功能亢进、医源性人为过多给予镁剂。围术期常见原因：是治疗妊高征时补镁过量。
（2）紧急处理
1）当血清镁>5mmol/L时，必须紧急处理，主要是用钙对镁的拮抗作用给予5%氯化钙2.5～5.0mmol静注，可防治致命性心律失常，在血镁浓度未下降前须进行心肺功能的支持。若心功能尚好，静脉注射呋塞米40～80mg，可加速镁的排除。
2）血液透析是紧急治疗的方法之一，用不含镁的透析液。
2.低镁血症（血清镁<0.8mmol/L）
文献报道心律失常病人中80%合并有低镁血症。紧急处理：
①对于严重者及有症状者应给予MgSO41～2g静脉缓慢输注（>15min）。
②对有于尖端扭转性室速的患者，立即于1～2min内静脉注射MgSO42g，同时给予葡萄糖酸钙1g。
十、产科麻醉/镇痛相关不良事件
（一）羊水栓塞
1.病因
羊水栓塞（amniotic-fluidem-bolism）是分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病例改变，是严重的分娩并发症。发病率为1∶20000，但死亡率高达60%以上。病因尚不清楚，可能与以下因素有关：
①羊膜腔压力过高，尤其是第二产程子宫收缩时；
②血窦开放：分娩中各种原因引起的宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂，以及剖宫产或钳刮术时，羊水均有可能进入母体循环，发生羊水栓塞；
③胎膜破裂后：大部分羊水栓塞发生在胎膜破裂后，羊水可经子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血液循环；剖宫产或羊膜腔穿刺时，羊水可从手术切口或穿刺处进入母体血循环。
总之，高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等是羊水栓塞的诱因。
2.临床征象
羊水栓塞发病迅猛，在极短的时间内可因心肺功能衰竭、休克而使患者死亡。典型的临床表现分为三个渐近性阶段：
（1）呼吸循环衰竭及休克：
①在分娩过程中，尤其是刚刚破膜不久，产妇突然发生寒战、呛咳、胸痛、烦躁不安等症，随即出现呼吸困难、发绀、心率加快、血压下降、抽搐、昏迷，呈现心肺功能衰竭和休克状态。
②肺部听诊可闻及湿罗音，急性肺水肿时咯粉红色泡沫痰。
③少数病例仅尖叫一声即刻血压下降甚至消失，并在几分钟内心搏骤停甚至死亡。
（2）DIC引起的出现：
患者过度心肺功能衰竭和休克阶段，则进入凝血功能障碍阶段，表现为大量阴道流血且血液不凝固为主的全身出血倾向，如皮肤黏膜、针眼出血，及消化道或尿道大量出血，出现呕血、便血及血尿等。
（3）急性肾衰竭：由于全身循环衰竭，肾脏灌注锐减，肾脏微血管栓塞，肾脏缺血引起肾组织损害，表现为少尿、无尿和尿毒症征象。一旦肾实质受损，可致肾衰竭。
羊水栓塞的临床征象的三个阶段基本上按以上顺序出现，但有时亦可不全出现或出现的征象是不典型的。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。
3.容易误诊的疾病
（1）子痫抽搐：通常有高血压、水肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素，胸部检查一般无罗音。DIC的检查一般无异常。
（2）充血性心力衰竭：有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。
（3）脑血管意外：患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。
（4）癫痫：患者往往有癫痫病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC和肾衰
（5）其他非DIC原因引起的产后出血：
一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变
（6）血栓栓塞性疾病：
患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。
4.预防
（1）人工破膜时，不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损。
（2）不在宫缩时行人工破膜。
（3）掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。
（4）掌握缩宫素应用指征。
（5）对死胎、胎盘早剥等情况，严密观察出凝血等情况。
（6）避免产伤、子宫破裂、宫颈裂伤。
5.紧急处理
羊水栓塞，一旦确诊，需全力抢救产妇。主要原则为：改善低氧血症，抗过敏和抗休克，防治DIC和肾衰竭，预防感染。
（1）改善低氧血症
1）维持呼吸道通畅，保证氧气的有效供给，改善毛细血管缺氧、预防肺水肿，包括面罩加压给氧或气管插管正压通气。
2）解除肺动脉高压，预防右心衰竭、呼吸衰竭及末梢循环衰竭。
①罂粟碱：30～90mg加于50%葡萄糖注射液20～40ml中缓慢静脉注射；
②阿托品：1mg加于5%葡萄糖注射液10ml中，每隔15～30min静脉注射一次，直至面部潮红、症状好转为止，对于心率≥120次/分者慎用；
③氨茶碱：250～500mg加于25%葡萄糖注射液10ml中缓慢静脉注射，必要时可重复；
④酚妥拉明：5～10mg加于5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中静脉滴注，0.3mg/min为佳。
（2）抗过敏：
肾上腺皮质激素可改善、稳定溶酶体，保护细胞以抗过敏反应。
①首先氢化可的松：先以200mg缓慢静脉注射，随后300～800mg加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉输注；
②亦可选择地塞米松：20mg加于25%葡萄糖注射液中缓慢静脉注射后，继以20mg加于5%～10%葡萄糖注射液中静脉滴注。
（3）抗休克：
①补充血容量：在抢救过程中，可考虑监测中心静脉压指导补液，同时可经此通路抽取羊水寻找羊水有形成分；
②正性肌力药：可选择西地兰0.2～0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml中静脉注射，必要时4～6h可重复一次，同时应用心肌细胞营养药如辅酶A、三磷酸腺苷和细胞色素C等；或多巴胺75～100μg/min起始静脉输注，随血压波动调速；③纠正酸中毒：根据动脉血气分析及血清电解质测定，若有酸中毒首次可用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，同时及时纠正电解质紊乱。
（4）防治DIC：
①肝素钠：用于羊水栓塞早期的高凝状态，尤其是在发病后10min之内效果更佳。3125～6250U或25～50mg加于0.9%氯化钠注射液100ml中，静脉输注1h，以后以25～50mg加于0.9%氯化钠注射液200ml中，缓慢静脉输注，并以试管法测定凝血时间并控制于15min左右，24h内肝素钠总量在100mg以内为宜。
②抗纤溶药：羊水栓塞有高凝状态向纤溶亢进发展时，可在肝素化的基础上考虑抗纤溶治疗。如氨甲苯酸100～300mg加于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液20ml缓慢静脉注射；
最安全的措施是在给予肝素的基础上输注新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆、凝血因子等。
（5）防治急性肾衰：
在羊水栓塞抢救过程中，应注意尿量变化。当血容量补充充分后仍少尿，应给予20%甘露醇250ml（10ml/min）；对于有心衰患者则选择呋塞米20～40mg加于25%葡萄糖注射液中缓慢注射，同时应监测电解质变化。
