重症脑外伤是外伤病人中最严重的、威胁生命的情况之一。要取得良好的预后必须有迅速而恰当的治疗措施。据来自美国疾病控制中心（CDC）的数据显示，每年美国的脑外伤病人有以下这些影响：
①有100万人在医院的急诊室接受治疗并出院；
②有23万人收住入院并幸存；
③每年有5万人死亡；
④有超过8万人出院时仍有脑外伤相关性后遗症。
颅脑损伤常发生在青少年、青壮年及年龄大于75岁的人群。在所有年龄组中，男性比例是女性的两倍，而且重型颅脑外伤更多的见于男性。脑外伤的首要原因就是车祸、高处坠落和暴行。超过一半的重型颅脑外伤病人合并有复合伤，大量血液丢失，导致低血压和缺氧。
颅脑损伤病人围术期管理的重点在于稳定病情，避免继发性神经损害引起的全身性及颅内病变的发生。
一、颅脑创伤后继发性脑损伤的机制
颅脑创伤后继发性颅脑损伤使大部分颅脑损伤病人的临床过程复杂化，对预后有不利影响。继发性脑损伤的发生原因包括：
①因生化和炎性级联的激活反应而直接发生；
②间接发生在颅内高压，脑血流减少，脑血管痉挛或脑氧代谢增加之后。
动物模型及临床研究对继发性脑损伤均有过详尽的描述。机制中尤为重要的是excitotoxic氨酸、一氧化氮、氧自由基、炎症介质、钙离子、锌离子、脂质过氧化物、线粒体功能障碍和脑循环功能障碍。
虽然对此机制的认识有了相当大的进步，但尚缺乏有效的治疗手段成功改善创伤性脑损伤的预后。一般而言，创伤性脑损伤之后，为减轻继发性的颅脑损伤，脑循环处理的重点在于控制颅内高压、维持脑灌注压（CPP，通常大于60mmHg）以及脑血流量（CBF），两个最基本的原则是：
①迅速恢复和维持患者心肺功能的稳定；
②监测能反映继发性脑损伤的生理指标并迅速给予干预。
二、麻醉前治疗与评估
为了降低患者的死亡率和发病率，重症颅脑损伤的患者在术前、术中和术后都应进行积极的治疗，尤其是预防和积极治疗低血压。然而，颅脑损伤患者在行早期治疗、进行影像学检查的转运途中，以及在向手术室的转运途中这段时间内，仅有十分有限的时间对患者进行复苏治疗和麻醉前评估。
颅脑损伤病人麻醉前评估包括：气道（颈椎）、呼吸（通气量和氧合）、循环状态、复合伤、意识状态（Glasgow-Coma-Scale-GCS昏迷评分），既往慢性病史，受伤时情况（受伤时间、意识丧失持续时间、相关的饮酒或服药情况）。
（一）来自《重型颅脑外伤管理指南》的建议
基于Ⅰ类证据的临床标准：
（1）如果ICP正常，应避免长期的持续过度通气疗法（PaCO2≤25mmHg）。
（2）糖皮质激素不能改善预后，也不能降低ICP。
（3）预防性使用抗癫痫药并不能防止晚期脑外伤后癫痫。
基于Ⅱ类证据的指导规范：
（4）所有地区均应建立一个有组织的外伤救治系统。
（5）避免或纠正早期低血压（收缩压≤90mmHg）和缺氧（SpO2≤90%或PaO2≤60mmHg）。
（6）ICP监测的适应证包括CT检查有异常的昏迷病人，GCS评分3～8分者，或以下不利因素有2个或2个以上者：年龄>40岁，运动状态（受伤时所处的身体活动状态），收缩压≤90mmHg。当ICP高达20～25mmHg时，应开始予以处理。
（7）重型颅脑损伤病人最初24h，避免预防性使用过度通气疗法（PaCO2≤35mmHg）。
（8）甘露醇对控制重型颅脑损伤后ICP增高有效，剂量为0.25～1g/kg。
（9）当出现手术和其他药物无法控制的顽固性颅内高压时，可在血流动力学稳定情况下使用大剂量的巴比妥类药物来控制ICP。
（10）提供营养支持（无瘫痪病人静息能量消耗的140%，瘫痪病人静息能量消耗的100%），使用肠内或肠外途径，至少应包括伤后7d15%的蛋白质热卡。
（二）麻醉前的复苏治疗
继发性损害使半数以上颅脑损伤病人的临床过程复杂化。一项调查创伤性昏迷数据库的回顾性研究显示：大于70%的颅脑损伤后低血压病人有着显著的发病率和死亡率。同时发生缺氧和低血压则更加不利（＞90%的病人出现不良预后或死亡）。一项参考指出最先考验的是快速完全性生理复苏。另一项相关指南提出应避免或积极纠正SaO2＜90%或PaO2＜60mmHg。
1.紧急控制气道
紧急救治时首先应确保气道通畅和合适的通气量，防止因缺氧和低血压引起的继发性损害。脑损伤患者气管插管可保证全身的氧合、CO2的清除、防止误吸、维持血压、减少ICP的升高以及避免脊椎损伤的加重。
由于脑损伤患者中有10%的患者合并脊椎损伤，当X线检查不能排除颈椎骨折时，紧急气管插管中推荐使用手法直线固定（MILS）的方法保护颈椎和尽量维持脊椎轴线的稳定。请注意一项尸体研究显示MILS并不能限制完全性C4－5骨折脱位伴韧带损伤病人的颈椎活动。
如果头面部骨折和软组织水肿妨碍直接喉镜暴露，可尝试使用纤支镜或可照明管芯进行气管插管。伴有严重的头面部和/或咽喉部损伤的病人，可能需要实施环甲膜切开术。有可疑的颅底骨折、严重的头面部骨折及易出血体质的病人应避免鼻插管。同时应准备好气管切开装置和喉罩等替代设备，并保证在必要时立即熟练地应用有关影响颅脑外伤患者插管的因素。
绝大多数情况下快速顺序诱导气管插管是优先选择。可以采用不同的药物来实现没有绝对正确的方案，最好是衡量各种因素的利弊以及紧急程度来判断，应始终坚持确保气道通畅，保证气体交换和保持循环系统的稳定。虽然琥珀胆碱可引起ICP短暂的升高，但仍然适合于急性颅脑创伤患者。
插管操作过程中，在努力降低CBF、脑血容量（CBV）、脑氧代谢率（CMRO2）或ICP的同时，应注意维持心肺功能的稳定。在颅脑损伤病人气道开放之后，注意力应集中到心血管系统的复苏上。
2.液体复苏
液体复苏中最关注的是脑水肿的发展。
使患者的收缩压和平均动脉压迅速恢复是十分重要的。虽然液体复苏时主要措施，但暂时应血管活性药物将有助于维持CPP。
没有哪种液体是颅脑损伤后的理想液体。动物研究显示，颅脑损伤病人液体复苏中，避免脑水肿的最好方法是维持正常的血浆渗透浓度和胶体渗透压。由于患者的血脑屏障功能障碍增加了血清钠离子浓度变化对脑含水量的影响，因此低张液体包括乳酸林格氏液比生理盐水或含0.9%氯化钠的胶体液对增加脑水含量的影响更大。含糖类溶液与血糖水平升高及神经系统预后恶化密切相关，故应避免使用。
动物实验显示，输注3%～7.5%的氯化钠溶液比等张液或轻度的低张液降低ICP更明显，而胶体液又优于晶体液。
作为控制颅内高压的治疗上的干预工作，一套完整的ATLS创伤评估已经制定。头位抬高15°并保持中立位置；甘露醇0.25～1g/kg可用来明显的降低ICP；病人气管插管后给予肌松并机械通气使PaCO2在35mmHg水平；除非怀疑脑疝形成，应避免过度通气使PaCO2小于30mmHg。
三、术中管理
（一）麻醉管理
严重的颅内高压使一些病人出现反射性的高血压和心动过缓（Cushing’s三联征）。这类病人收缩压恢复到正常值可使CPP降低，从而进一步加重大脑局部缺血。CPP应维持在60～110mmHg之间。
麻醉管理的直接目的：避免继发性脑损害引起全身性及颅内病变发生。
1.麻醉药物的选择
麻醉药物选择应视病人个体情况而定。可参照Bendo等更完整的讨论。所有静脉麻醉药（氯胺酮除外）均可减少CBF，重要的是应该慎重选择药物初始剂量，只要个体化给药剂量恰当，均可获得稳定的血流动力学；所有的吸入麻醉药均有脑血管扩张作用，当ICP失控时应停用吸入麻醉药。肌松药可选择中效药物如维库溴铵、顺是阿曲库铵或罗库溴铵。
2.避免滥用过度通气
维持一定的通气量（PaCO2≥35mmHg）和氧合（PaO2＞60mmHg）是相当重要的。越来越多的证据表明过度通气可能有害，并应避免滥用。有证据表明，过度通气和其并发的血管收缩可导致脑缺血，尤其是脑外伤后48～72h时CBF较低的情况下更易发生。在严重颅脑损伤后5d内，尤其是24h内，应避免长时间预防性过度通气。维持ICP小于20mmHg，预防和逆转脑疝形成，最大程度的减少牵拉压力和便于手术操作仍是颅脑损伤患者术中管理的主要目的，在一定程度上过度通气有助于上述目标的话，仍可适当应用过度通气。在手术开始时，麻醉医生和外科医生应就一些管理参数达成共识。
3.血流动力学调控
受损的脑组织对较小的伤害性刺激如中度低血压或者低氧血症也很敏感，颅脑损伤后死亡的大部分病例的病理改变和缺血有关，因此，血压管理的关键是保证CPP。对于所有急性外伤性开颅术在诱导后均应放置有创动脉监测。术中低血压可继发于失血或由麻醉用药引起，必须运用适当的扩容来避免。
头颅损伤后，最初CBF是降低的，48～72h后恢复到正常或略高，在此期间，将CPP维持在60～70mmHg是最理想的。损伤后在无法测量CBF或脑组织的健康状况，在成人脑外伤和颅脑损伤后72h内也应将CPP维持在60～70mmHg。
4.术中液体管理
总的原则是维持正常血容量，防止血浆渗透压降低和胶体渗透压的明显下降，尤其是在大量液体复苏时，可以混合输注胶体和晶体，临床上应部分地以MAP和CPP作为辅助指标。
（1）晶体液：乳酸钠林格液是一种低渗液体，大量输注可降低渗透压，导致脑水肿；在需要大量输注液体时，如大出血和多发伤时，输注林格和盐水的比例是1∶1。
（2）胶体液：白蛋白是合理的选择；含右旋糖酐的溶液因影响血小板功能一般避免使用；应慎用各种含淀粉类的溶液。
（3）高张液体：尤其是多发性损伤患者复苏时，这些液体对颅内压的影响与等渗性甘露醇似乎无明显不同。但是任何液体引起的持续高渗状态都可能导致反跳性脑水肿。当联合采用中度限制输液和大量应用渗透性利尿药时，可能出现慢性液体负平衡，这是有害的，应该避免。
（二）脑保护
1.药物
降低脑代谢率是药物性脑保护的主要机制。
在麻醉药中，只有巴比妥被证实有明确的脑保护作用，还可对过度通气和甘露醇都难以控制的颅内压增高有效，但不作常规使用。
2.低温
当缺血减少氧供时，降低体温仍然是减少氧需所必不可少的。体温降至33～35℃时可具有脑保护作用，可抑制自由基触发的脂质过氧化过程，减轻脑细胞超微结构损害，减少兴奋性神经递质谷氨酸盐和多巴胺的释放，维持ATP正常。
尽管已经鼓励进行了一些有关颅脑损伤后适当降低体温的临床实验，统计学上并没有显示其对预后有重大的改善作用。纳入392名病人后已经结束了一项颅脑损伤病人术后适当降低体温的多机构联合研究实验结果显示，低体温和正常体温病人的死亡率并没有区别，而低体温病人有更多的临床并发症。小样本分析显示，接诊时即有低体温并被分配到低体温组的较年轻的病人（45岁或更年轻的）较那些被分配到正常体温组者有更好的预后。
目前已经开始了一项新的研究来观察这组病人对其进行更早的低体温疗法和更协调有效的极期治疗。
目前仍不清楚是否存在一个实施创伤后保护性低体温疗法的治疗时机窗。但一旦选择实施低体温疗法，为了避免进一步的副反应如低血压，心律失常，凝血功能障碍及感染，细心的护理是必需的。复温应当缓慢地实施，高体温与这类病人不良预后的密切相关性是毫无疑问的。
3.控制急性脑膨出的措施
关键在于去除病因，血气分析及PetCO2监测对查明病因有重要意义。
防治急性脑膨出的措施包括：①调整体位，以利静脉回流。②监测PaCO2、PaO2，纠正缺氧或CO2潴留。③改变麻醉药物，可将N2O、异氟烷等吸入麻醉药改为以阿片类药物为主的全静脉麻醉。④使用硫喷妥钠。⑤使用非去极化肌松药。⑥适量应用利尿药。⑦使用类固醇药物。⑧采取有效措施恢复脑顺应性，维持好血脑屏障。⑨必要时行脑脊液引流。⑩维持循环稳定和内环境正常：维持正常pH，适当血液稀释HCT≤0.35，避免高血糖，可调控于8.3mmol/L左右。
（三）患者向ICU的转运
在颅脑损伤的患者从手术室向ICU转运途中，应维持良好的通气、氧合和CPP。这期间，持续监测血压、SpO2、PETCO2等可能有益。如果有条件，还应监测ICP和CBF。如果患者麻醉苏醒引起血压和ICP增高，应使用镇静药、阿片类药物或拉贝洛尔。在患者从机械通气转变为手控呼吸，并在ICU再次改为机械通气时，应密切监测并维持足够的肺泡通气量。
四、术后护理/病危特别护理
在病危特别护理病房中，主要的目标就是使病人最初的颅脑损伤得到最好的恢复并预防继发性损害。这要求为大脑能量代谢和适当的CPP提供最佳的全身支持，并使受伤的大脑有正常的ICP。
快速的诊治由继发性损害引起的系统性并发症对颅脑损伤的管理是必需的。为了做到这一点，应该建立多峰形性的全身及大脑的监测。应正规的实施ICP、CPP和CBF（或TCD、LDF）的监测。监测脑氧合如颈髓血氧和脑组织氧分压，以及脑代谢可以为处理脑缺氧和局部缺血提供更有效的信息。
在使脑外伤病人得到最佳预后的管理方案方面仍存在着争议。一项使用个体化评估和多目标途径来优化治疗措施及减少医源性损害风险的管理草案正日益被接受。
五、小结
脑外伤病人围术期管理的主要目标是预防继发性损害。在围术期的整个过程中必须快速地建立基于已有的诊治指南和建议的治疗措施。选择合适的麻醉方式，细致而全面的管理呼吸、循环、代谢、液体复苏和温度等，对于这类高危人群改善预后都是必需的。
