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第4章 眩晕病(短暂性脑缺血发作——椎基底动脉系统)

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:参照王永炎主编《中医内科学》制定。

(1)主症:头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如乘舟船,甚至仆倒;

(2)可伴有恶心呕吐,眼球震颤,耳鸣耳聋,汗出,面色苍白;

(3)多亚急性起病;逐渐加重,或反复发作。

(4)CT或MRI检查无特殊阳性表现。

2.西医诊断:参照第6版《神经病学》制定。

(1)常见于中老年人,安静状态下突然发病。

(2)多有糖尿病、高血压、动脉粥样硬化或脂代谢紊乱等病史。

(3)眩晕,视物旋转,或多有、自觉自身摇摆不稳,伴或不伴恶心、呕吐,伴或不伴耳鸣,伴或不伴心悸、汗出,可伴有单侧或双侧面部、口唇麻木或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍,体位变化时加重,伴活动困难。重时可有短暂性意识丧失。

(4)症状于短时间内恢复(多不超过1小时),无后遗症状。

(5)部分患者有椎—基底动脉系统神经定位体征。

(6)头CT或头MRI、MRA检查无特殊阳性表现。DSA多有椎动脉起始部狭窄。

(二)证候诊断

1.风阳上扰证:眩晕耳鸣,头痛且胀,遇劳、恼怒加重,肢麻震颤,失眠多梦,腰膝酸软,或颜面潮红,舌质红,苔黄,脉弦细数。

2.肝火上炎证:头晕且痛,目赤口苦,胸胁胀痛,烦躁易怒,寐少多梦,舌质红苔黄腻,脉弦数。

3.痰浊上蒙证:头重如蒙,视物旋转,胸闷作恶,呕吐痰涎,舌质淡或体胖,苔白腻,脉弦滑。

4.气血亏虚证:头晕目眩,动则加剧,遇劳则发,面色晄白,神疲乏力,心悸少寐,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

5.肝肾阴虚证:眩晕久发不已,视力减退,两目干涩,少寐健忘,心烦口干,耳鸣,神疲乏力,腰膝酸软,舌质红,苔薄白,脉弦细。

6.瘀血阻窍证:眩晕头痛,间见健忘,失眠,心悸,精神不振,耳鸣耳聋,面唇紫暗,舌质紫暗,或有瘀点、瘀斑,脉弦涩或细涩。

二、治疗方案

(一)辨证口服中药汤剂、中成药

1.风阳上扰证

治法:平肝潜阳,滋养肝肾。

推荐方药:天麻钩藤汤。主要成分:天麻、钩藤、菊花、夏枯草、丹皮、赤芍、怀牛膝、珍珠母。

加减:阴虚较甚、舌红少苔、脉弦细数,加用生地、麦冬、玄参、首乌、生白芍等滋补肝肾之阴;肝火旺盛、眩晕、头痛较重、耳鸣、耳聋暴作、目赤、口苦、舌红苔黄燥、脉弦数,加用龙胆草、丹皮、菊花、夏枯草清肝泻火;便秘,加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通便泄热;眩晕剧烈,恶心呕吐、手足麻木,加珍珠母、生龙骨、生牡蛎、羚羊角等镇肝熄风。

2.肝火上炎证

治法:清肝泻火,清利湿热。

推荐方药:龙胆泻肝汤。主要成分:龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、木通、泽泻、车前子、生地、当归、甘草。

加减:肝火扰动心神、失眠烦躁,加磁石、龙齿、珍珠母、琥珀,清肝热安神;肝火化风、肝风内动、肢体麻木、震颤、欲发中风,加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕,平肝熄风,清热止痉。

中成药:龙胆泻肝丸。

3.痰浊上蒙证

治法:燥湿祛痰,健脾和胃。

推荐方药:半夏白术天麻汤。主要成分:陈皮、半夏、茯苓、白术、天麻、蔓荆子、甘草、生姜、大枣。

加减:呕吐频繁,加代赭石、竹茹和胃降逆止呕;脘纳腹胀,加白蔻仁、砂仁理气化湿健脾;肢体沉重、苔腻,加藿香、佩兰、石菖蒲醒脾化湿;耳鸣、重听,加葱白、郁金、石菖蒲通阳开窍。

4.气虚血瘀证

治法:补养气血,健运脾胃。

推荐方药:归脾汤。主要成分:黄芪、当归、党参、白术、茯神、龙眼肉、枣仁、远志、木香、甘草。

加减:气虚卫阳不固、自汗出,重用黄芪,加防风、浮小麦益气固表敛汗;气虚湿胜、泄泻或便溏,加薏苡仁、泽泻、炒扁豆、当归;兼见畏寒肢冷、负重隐痛,加桂枝、干姜;心悸怔仲、不寐,加柏子仁、朱砂;血虚较甚、面色晄白无华,加熟地、阿胶、紫河车;中气不足、清阳不升、眩晕伴气短乏力、纳差神疲、便溏下坠、脉无力,可用补中益气汤补中益气,升清降浊。

中成药:芪参还五胶囊(院内制剂)。

5.肝肾阴虚证

治法:滋养肝肾,养阴填精。

推荐方药:左归丸。主要成分:熟地、山萸肉、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角霜、牛膝、龟板胶、玄参、女贞子、钩藤、白芍、桑寄生、丹参。

加减:阴虚生内热、五心烦热、舌红、脉弦细数,加炙鳖甲、知母、黄柏、丹皮滋阴清热;心肾不交、失眠、多梦、健忘,加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁交通心肾,养心安神;肺肾阴虚,加沙参、麦冬、玉竹滋养肺肾。

中成药:知柏地黄丸。

6.瘀血阻窍证

治法:祛瘀生新,通窍活络。

推荐方药:通窍活血汤。主要成分:赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、黄酒、大枣。

加减:神疲乏力、少气自汗,加黄芪,补气固表、益气行血;兼见畏寒肢冷、感寒加重,加附子、桂枝温经活血;天气变化加重或当风而发,重用川芎,加防风、白芷、荆芥穗理气祛风。

中成药:水蛭丸或复荣通脉胶囊(院内制剂)。

(三)中医非药物疗法治疗

手法治疗

1.实证主穴:主用泻法,风池、百会、内关、太冲。肝阳上亢加行间、侠溪、太溪;痰湿重加中脘、丰隆、阳陵泉。

2.虚症主穴:主用补法,风池、百会、肝俞、肾俞、足三里。气血两虚加气海、脾俞、胃俞;肾精亏虚加悬钟、三阴交、志室。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医证候评价:参照眩晕病临床证候评价量表制定。

(1)临床缓解:眩晕及伴随症状完全消失,舌质脉象正常。

(2)显效:眩晕及伴随症状明显好转,舌质脉象好转。

(3)有效:眩晕及伴随症状减轻,舌质脉象好转。

(4)无效:眩晕及伴随症状无改变,舌质脉象无好转。

2.西医疗效及关键性指标评价:参照中文科研期刊数据库—医药卫生中关于椎——基底动脉系统性眩晕病的评价制定。

(1)显效:眩晕及伴随症状完全消失。

(2)有效:眩晕及伴随症状好转。

(3)无效:眩晕及伴随症状无改变。

(二)评价方法

1.中医证候评价方法

按照眩晕病临床证候评价量表,对比治疗前后症状改善情况。

2.西医疗效及关键性指标评价方法

对照治疗前后症状改善情况。

(整理:黄静)

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