一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症治疗标准》（ZY/T001.2—94）。
（1）多发于下肢一侧或两侧。患者可有手冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。
（2）初起趾、指冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，跌阳脉减弱。趾甲变形增厚，肌肉萎缩，跌阳脉消失。
（3）多发于老年人。
（4）超声多普勒、血流图、动脉造影、血脂等检查，除帮助诊断外，尚可了解血管闭塞部位及程度。
2.西医诊断：参照《中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会1995年制定的诊断标准》。
（1）多发于40岁以上的中老年人。
（2）多有高血脂、高血压病史。
（3）下肢动脉缺血性改变（发凉、疼痛、溃疡坏疽等）。
（4）动脉搏动减弱或消失。
（5）踝/肱动脉压力比值≤0.9。
（二）证侯诊断
1.寒凝血瘀型：患肢喜暖怕冷，肤色苍白、麻木疼痛，遇冷加重，步履不利，多走则小腿及足部胀痛，停步后则痛缓（间歇性跛行）足背动脉搏动减弱或消失，患肢疼痛加重，步履沉重乏力，活动艰难，患足暗红，下垂位明显，抬高立见苍白，疼痛持续加重，彻夜不能入寐。舌质暗红或有瘀斑，舌苔白，脉弦或涩。
2.热毒壅盛型：患肢剧痛，日轻夜重，喜凉怕热，局部皮肤紫暗、肿胀，渐变紫黑，浸润蔓延，溃破腐烂恶臭，创面肉芽不鲜，甚则五趾相传，波及足背，或伴有发热。舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。
3.脾肾阳虚型：患肢疼痛，冰凉，得温稍舒，触之冰凉。肢端暗黑，溃疡坏疽，久不愈合。伴畏寒肢冷，腰腿酸软，口淡不思饮食，面色暗淡，舌质淡红或淡紫，少苔，脉沉细无力。
二、治疗方案
（一）辨证口服中药汤剂、中成药
1.寒凝血瘀证
治法：温经散寒，活血通脉。
推荐方药：阳和汤合桃红四物汤加减。主要成分：炮姜、桂枝、熟地、鹿角霜、生麻黄、白芥子、桃仁、红花、当归、地龙等。
加减：合并阳虚，加用附子，干姜；寒症重者，加用威灵仙、独活、炙川乌；瘀血重者，加用水蛭、山甲、地龙等；血瘀化热者，加用赤芍、生地，玄参等。
中成药：阳和通脉丸。
中药注射液：血栓通注射液、灯盏花素注射液等。
2.热毒壅盛证：
治法：清热解毒，活血化瘀。
推荐方药：四妙勇安汤加减。主要成分：金银花、当归、玄参、炙甘草等。
加减：脾胃虚弱者，加用陈皮、砂仁；热毒甚者，酌加蒲公英，紫花地丁。
中成药：四妙活血胶囊。
中药注射液：清开灵注射液、脉络宁注射液等。
3.脾肾阳虚证：
治法：温肾健脾，活血化瘀。
推荐方药：附子理中汤或阳和通脉汤加减。主要成分：熟附片、干姜、炒白术、党参、清半夏、砂仁、当归、丹参、淫羊藿、补骨脂等。
加减：血瘀重者，加用地龙、水蛭；寒凝重者，加用生麻黄，细辛；阳虚重者，附子倍量，久煎，酌加肉桂。
中成药：阳和通脉丸。
中药注射液：血栓通注射液、红花注射液等。
（二）中医非药物疗法治疗
1.针灸疗法：
寒凝血瘀型：双侧夹脊穴位（L2—L4）低频脉冲电刺激，日1次。或针刺双侧血海、足三里、三阴交、太冲，阳陵泉等，日1次。
脾肾阳虚型：艾灸法：平卧位，艾灸器置艾条选神阙、关元穴位，约15—20分钟，饮淡盐水适量。
2.中药熏洗法：
寒凝血瘀型：脉管炎1号方熏洗（细辛、桂枝、桑枝、威灵仙、透骨草、苏木、鸡血藤、乳香、没药、艾叶、伸筋草等）。
热毒壅盛型：脉管炎2号方熏洗（蒲公英、苦参、土茯苓、黄柏、甘草、牡丹皮、赤芍、垂盆草、黄芩等）。
用法：水煎，日1剂，留药渣，入中药熏洗器，调定水温至45℃—50℃，约15—20分钟，出汗后，停止熏洗，48小时内勿出门迎风，以防风寒邪气侵袭。
3.中药贴敷治疗：
热毒壅盛型：疮周红肿热痛者，外敷金黄膏，日1次，以清热解毒，化痰行瘀，箍围束毒，以防热毒走散入血。
脾肾阳虚型：疮周适量贴敷回阳膏，日1次，以温阳活血，勿使刺激缺血皮肤为度。
4.中药化腐换药：
热毒壅盛型：阳证者，创面溃疡或坏疽多主张早清创引流，以见血为度，选用金黄膏，紫草膏等外用。
脾肾阳虚型：已溃或坏疽者，无明显脓液者，切勿早期切开或大量清创，必待机体阳气缓慢恢复，气血充盈，而逐渐采取“蚕食”的清创法则。可选用冲阳膏、全蝎膏外用。
（三）手术治疗
1.自体骨髓干细胞移植术
（1）手术适应症：慢性下肢缺血者，包括：1.有间歇性跛行且静息状态下ABI＜0.9，或者已有静息痛，溃疡、坏疽者，动脉造影显示下肢远端没有动脉流出道，无法进行下肢动脉转流及介入治疗者；2.药物保守治疗效果欠佳者，又无法或不愿意接受下肢动脉转流及介入者；3.虽然动脉造影显示下肢远端有较好的动脉流出道，可以进行下肢动脉转流者，但患者年老体弱，无法耐受外科手术的患者。
（2）术前中医参与手段：自体骨髓干细胞移植术前根据患者四诊情况辨证分型用药（见上治疗方案）。
（3）手术步骤：
术前骨髓动员：
采用粒细胞集落刺激因子（G—CSF）300μg皮下注射1次/日，连用2—3日，当外周血白细胞数目达到15—25×109/L时较为合适，动员开始后需用低分子肝素钙，阿司匹林肠溶片抗凝治疗，并严密观察心脑血管等并发症。
骨髓干细胞的获取：
病人取侧卧位，局麻后双侧髂后上嵴穿刺，用带侧孔针，多方向，多层次抽取骨髓血，每侧取200ml，肝素钠盐水抗凝，每支20ml注射器预先抽取肝素钠盐水2ml，抽取骨髓后不断摇匀，切忌凝血。抽完后立即送实验室，密度梯度离心法分离提纯获得单个核细胞计数常达109—1010，用生理盐水制备成单个核细胞混悬液约50ml。
骨髓干细胞移植：
在闭塞平面近端开始，沿大血管走行方向按1cm×1cm点位注射，定要注射在肌肉内，直至肢体远端，在溃疡周围则以更密集的方式注射，每注射点的细胞量要＞105，每侧肢体细胞总量＞108。
（4）术后中医参与手段：
自体骨髓干细胞移植术后中医辩证：
因干细胞属中医“肾精”中生殖之精范畴，肾精转移至患肢有利于增强血脉之通利气化，而肾精之荣养则需补肾益精，温阳则增强脾肾气化机能，从而利于肾精的衍化《素问阴阳应象大论篇》中亦有：“精归化”、“化生精”的论述；同时考虑到目前肢体属寒凝血瘀闭阻脉络，四末失于气血滋养状态，因此治疗上予温阳健脾益肾，促进肾精的生成和衍化，有利于肾精（干细胞）化气，修复组织损伤，新生侧枝循环，同时辅以散寒解脉络之寒凝、挛缩，活血以散血络血行迟滞，通利血脉，促进侧枝循环开放、建立，有效改善临床症状。故治疗以温阳健脾益肾，散寒活血通络，方药以附子理中汤、麻黄附子细辛汤、活络效灵丹加减。熟附子、干姜、白术、党参、清半夏、麻黄、细辛、炙甘草、菟丝子、枸杞、淫羊藿、补骨脂、当归、丹参、鸡血藤等。
（5）并发症，不良反应及处理
全身反应：如发热，白细胞数目增高等，无需特殊处理，动态观察，必要时予退热等对症治疗。
局部并发症：注射部位炎症反应；局部血肿；局部感染；静脉炎等，可予局部无菌换药或外敷药物治疗。
心脑血管意外：急性心梗，脑梗塞，脑出血等，及时对症治疗，必要时转往专科治疗。
2.经皮动脉腔内成形术及支架置入术
（1）手术适应症：有较好的动脉流入道及流出道；由于年老体弱，合并其他疾病，无法耐受开放手术打击的患者；虽然动脉流出道较差，但是近段有局限性病变（狭窄或闭塞）时，也可考虑。
（2）术前中医参与手段：
经皮动脉腔内成形及支架术前据我科中西医结合诊疗方案中医辨证分型论治（方案见前）
（3）手术步骤：
穿刺股动脉成功后，根据治疗目的的不同，选择并放置6—8F的动脉鞘管，静脉肝素3000—4000u后，使用Cobral导管和导丝沿动脉路径向病变部位的远段缓慢前进，使之顺利通过病变部位，交换成交换导丝后，沿导丝将适当尺寸的球囊送到病变部位进行扩张成形，然后根据需要决定是否放置支架。
（4）围手术期中药干预
经皮血管腔内成形术及支架置入术后，血脉内痰瘀部分得通，血脉通利，四末得养，但手术损伤血脉之阴形及气化，术后再发血脉绌急瘀阻的风险增加，同时机体阳虚血瘀仍存，因此治疗上应温阳健脾益肾以调节血脉之气化，散寒活血通络以解血络寒凝血瘀之态。局部合并热毒者，合用四妙勇安汤加减。治疗上予附子理中汤加减以温阳健脾化痰，活血逐瘀通络，以稳定血管内皮，避免急性期动脉内膜损伤后血栓形成。原方基础上酌加补骨脂、菟丝子补肾益精。方药组成：熟附片、干姜、炒白术、党参、清半夏、砂仁、生麻黄、细辛、当归、丹参、补骨脂、菟丝子等。
（5）并发症、不良反应及处理：
远端动脉栓塞：及时抗凝，溶栓，必要时取栓治疗。
血管内支架合并血栓形成：抗凝，溶栓，必要时支架内置管溶栓。
围手术期发生心脑血管意外：及时抗凝，必要时转往专科治疗。
（四）其他疗法
根据病情需要和临床实际，可配合应用肢体循环驱动治疗仪和红光照射仪、腿浴治疗器、足疗仪等，以改善局部血运，促进侧肢循环形成。
（五）功能康复锻炼
适用于早期和恢复期的患者，但已有溃疡形成者禁用。患者仰卧位，先将患肢从水平位抬高到45度以上，维持1—2分钟，然后下垂1—2分钟，再放置水平位2分钟，继而做患肢的旋内悬外，以及屈曲伸展活动，如此反复约20分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。
三、疗效评价
（一）评价标准：
1.中医证候评价：参照中华人民共和国中医药行业标准制定。
治愈：患肢疼痛消失，皮色、肤温恢复正常，疮口愈合，步履活动自如，或趺阳脉可触及，证候积分减少≥90%。
显效：疼痛基本消失，步履活动较持久，疮口范围明显缩小。≥70%。
有效：轻度疼痛，步履活动不能持久，疮口范围缩小≥30%。
无效：疼痛不能控制，溃疡不能愈合，或继续向近端发展，证候积分减少不足30%。
2.西医疗效及关键性指标评价：参照《糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准（草案）》（2002年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订）。
（1）临床治愈：（1）临床症状基本消失；（2）步行速度80—100步/分，并能持续步行≥1000米无不适者；（3）肢体血流踝、肱比值（ABI）或经皮氧分压（TcP02）明显改善。
（2）显著有效：（1）临床症状明显改善；（2）步行速度80—100步/分，持续步行≥500米无不适者；（3）肢体血流踝、肱比值（ABI）或经皮氧分压（TcP02）有改善。
（3）进步：（1）临床症状减轻；（2）步行速度80—100步/分，行走距离≥200米。
（4）无效：（包括恶化）治疗1个疗程后，症状及体征无进步或病情继续发作。
（二）评价方法
1.中医证候评价方法：
（1）皮肤温度
正常为4分；
有时发凉为3分；
持续性发凉或比正常穿得多才能缓解为2分；
冰凉，局部保暖后仍有寒凉感为1分；
在20℃以上的环境中，穿着比正常人多仍然感到肢体冰凉为0分。
（2）疼痛
正常为4分；
运动后或劳累后出现疼痛，或灼热感者为3分；
静息状态下，间断出现疼痛或灼热感者为2分；
持续性静息痛或灼热感，尚能忍受为1分；
持续性静息痛或灼热感，不能忍受，影响睡眠者为0分。
注：伴有糖尿病末梢神经病变无痛足者例外。
（3）皮肤色泽
皮肤色泽正常为4分；
皮肤间断性苍白或苍黄为3分；
皮肤持续性苍白或苍黄为2分；
皮肤呈紫绀色1分；
皮肤呈紫黑色或紫褐色者0分。
（4）间歇性跛行
≥44分；
≥33分；
≥22分；
≥11分；
00分。
注：设治疗前行走距离为A，A应大于≥1米；治疗后行走距离为B，每行走10米计0.1。3分以上为显效，2分到3分为良好，1到2分为改善，0分为无效。
（5）溃疡
完全治愈为4分；
疡面积虽小50%以上为3分；
溃疡面积缩小20—50%以上为2分；
溃疡面积缩小20%以内为1分；
溃疡面积不变为0分。
注：对溃疡项目的评价采用给药后溃疡面积与给药前的溃疡面积缩小率积分。
整个肢体循环改善度由皮肤温度、疼痛程度、皮肤色泽、间歇性跛行（跛行指数）、溃疡的计分进行评价。
2.西医疗效及关键性指标评价方法：
（1）症状评价指标：
（1）疼痛；（2）麻木；（3）皮肤温度；（4）间歇性跛行
（2）客观性评价指标
（1）治疗前后踝/肱比值（ABI）；（2）经皮氧分压测定（TcP02）
（3）转归预后指标：（1）患肢存活率；（2）截肢率。
（整理：乔凯明）
