一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》制定。
（1）起病缓慢，反复迁延不愈，逐渐形成消瘦。常因感冒受风寒湿邪而反复发作。
（2）类风湿因子阳性，发作期血沉增快；X线片见骨质疏松改变，或关节骨面侵蚀呈半脱位或脱位，以及骨性强直、关节融合等。
（3）病人累及关节呈梭形肿胀，压痛拒按，活动时疼痛，后期关节变形僵直，表面光滑，周围肌肉萎缩，少数病例有皮下结节。
（4）初起多以小关节对称性疼痛肿胀，多发于指关节，晨僵、活动不利。
2.西医诊断：参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2009年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）类风湿关节炎分类标准制定。
（1）1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准。
晨僵每天持续至少1h，病程至少6周；
有3个或3个以上的关节肿，至少6周；
腕、掌指、近端指间关节肿至少6周；
对称性关节肿至少6周；
有皮下结节；
手X线改变（至少骨质疏松和关节间隙的狭窄）；
血清类风湿因子含量升高。
有上述7项中4项者，即可诊断为类风湿关节炎。
（2）2009年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）类风湿关节炎分类标准：
受累关节（0—3分）
1个大关节，0分
2—10大关节，1分
1—3小关节（有或没有大关节）2分
4—10小关节（有或没有大关节）3分
超过10个关节（至少一个小关节）5分
血清学（0—3分）
RF和CCP，阴性，0分
RF和CCP，至少有一项是低滴度阳性（规定高于正常人上限水平且低于3倍正常人上限水平）2分
RF和CCP，至少有一项高滴度阳性（规定高于3倍正常人上限水）3分
急性期反应物（0—1分）
CRP和ESR均正常，0分
CRP和ESR异常，1分
症状持续时间（0—1分）
＜6周，0分
≥6周，1分
注：在A—D四个部分内，取病人符合条件的最高分相加，分值≥6分即可诊断类风湿关节炎。
（二）证候诊断
1.湿热痹阻证：恶风发热，关节红、肿、热、痛，活动受限，晨僵，得热加剧，遇凉稍解，口渴欲饮，溲赤便干，舌红苔黄腻，脉濡数。
2.寒湿痹阻证：关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵，屈伸不利，遇寒则痛剧，畏寒怕冷，舌淡苔薄白，脉紧或沉紧。
3.痰瘀互阻证：关节肿大且变形，活动时痛，屈曲受限，肌肉刺痛、痛处不移，皮肤失去弹性，按之稍硬，肌肤紫暗，面色黧黑，或有皮下结节，或肢体顽麻，眼睑浮肿，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，舌苔薄白，脉象弦涩等。
4.肝肾亏虚、邪痹筋骨证：形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦疼、僵硬、活动受限，筋脉拘急，常伴见腰膝酸软无力，眩晕，心悸，气短，指甲淡白，舌淡无华或舌淡红、舌苔薄，脉细弱等。
二、治疗方案
（一）辨证口服中药汤剂、中成药
1.湿热痹阻证
治法：清热除湿、宣痹通络。
推荐方药：三妙丸合宣痹汤加减。主要成分：苍术、黄柏、薏苡仁、土茯苓、金银花、连翘、防己、炒栀子、忍冬藤、赤芍、当归、清风藤。
加减：关节肿胀者加木瓜、泽泻；发热者加柴胡、黄芩，或加秦艽、地骨皮；热邪伤阴者加生地、石斛；热毒盛加山慈菇、蚤休。
中成药：四妙丸、宣痹汤等。
2.寒湿痹阻证
治法：散寒除湿、通络除痹。
推荐方药：乌头汤合防己黄芪汤加减。主要成分：制川乌、桂枝、麻黄、赤芍、黄芪、白术、当归、秦艽、薏苡仁、羌活、防己、甘草。
加减：处方中制川乌用制附子代替；关节肿胀者去白术加苍术、木瓜；关节痛甚者加清风藤。
中成药：通痹胶囊、复方夏天无片等。
3.痰瘀互阻证
治法：活血化瘀、祛痰通络。
推荐方药：身痛逐瘀汤合小活络丹加减。主要成分：红花、桃仁、地龙、川芎、赤芍、川牛膝、莪术、香附、羌活、白芥子、胆南星、甘草。
加减：关节疼痛加制乳没；关节肿胀甚加防己、苍术；气虚加黄芪、白术。
中成药：通痹胶囊、风湿液、小活络丹等。
4.肝肾亏虚、邪痹筋骨证
治法：补益肝肾、祛邪通痹。
推荐方药：补肾强督治尪汤加减。主要成分：生熟地、制附子、骨碎补、淫羊藿、补骨脂、独活、桂枝、白芍、威灵仙、红花、皂刺、蜈蚣。
加减：偏阴虚者去制附子加山茱萸、知母；气血虚者加黄芪、当归；关节肿甚者加苍术、薏苡仁。
中成药：通痹胶囊、金匮肾气丸、仙灵骨葆胶囊等。
（二）中医非药物疗法
1.针刺：根据病情局部或循经选穴进行针刺。
2.灸法：具有温阳散寒、疏通筋络等作用，一般适用寒湿痹痛，选普通艾条或雷火灸等，借助或不借助灸器，对病痛局部进行灸疗，同时辅以局部按摩以舒筋活络。
3.穴位贴敷：具有消肿镇痛、舒筋活络之作用，一般使用舒通消痛贴、多克等或草药配制，局部或选取特定穴位进行贴敷。
（三）其他治疗
1.中药足浴：川乌、草乌、生大黄、鸡血藤、红花等多味中药，加工成细粉，直接进行泡洗或熏蒸足部，也可煎煮后进行，7—10日为1疗程，具有活血化瘀、舒筋活络、消肿镇痛、通关利窍、改善人体血液循环、促进组织修复等治疗作用。
2.远红外光照射：改善疼痛肢体的活动，促进炎症吸收，以及协助药物透皮吸收，照射20分钟，1—2次/日，7—10日为1疗程。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医证候学评价：参照《中药新药临床研究指导原则》的中医症状分级、疗效评价、动态观察中医证候的改变。
临床缓解：中医临床症状基本缓解；
显效：中医临床症状明显改善；
有效：中医临床症状好转；
无效：中医临床症状无发送，甚或加重。
2.西医疗效及关键性指标评价：参照2002年ACR20、50、70标准制定。
显效：关节疼痛、肿胀消失，活动功能正常，实验室检查（超敏C—反应蛋白、血沉等）正常；
有效：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转，实验室检查（超敏C—反应蛋白、血沉等）有改善；
无效：关节疼痛、肿胀及实验室检查（超敏C—反应蛋白、血沉等）无变化。
（二）评价方法
1.中医证候评价方法
（1）症状分级标准：
（2）疗效评价
2.西医疗效及关键性指标评价方法
（1）完全缓解
炎症性关节痛消失；无晨僵；无疲劳；关节检查中未发现滑膜炎；影像资料不提示骨关节进行性破坏；血沉或C反应蛋白水平正常。
（2）ACR70
触痛关节数减少≥70%；
肿胀关节数减少≥70%；
以下五条中三条好转≥70%：
（1）患者对疼痛的评估；（2）患者对疾病活动的整体评估；（3）医生对疾病活动的整体评估；（4）患者对活动能力的自我评估；（5）急性时相反应物（血沉或C反应蛋白）。
（3）ACR50
触痛关节数减少≥50%；
肿胀关节数减少≥50%；
以下五条中三条好转≥50%：
（1）患者对疼痛的评估；（2）患者对疾病活动的整体评估；（3）医生对疾病活动的整体评估；（4）患者对活动能力的自我评估；（5）急性时相反应物（血沉或C反应蛋白）。
（4）ACR20
触痛关节数减少≥20%；
肿胀关节数减少≥20%；
以下五条中三条好转≥20%：
（1）患者对疼痛的评估；（2）患者对疾病活动的整体评估；（3）医生对疾病活动的整体评估；（4）患者对活动能力的自我评估；（5）急性时相反应物（血沉或C反应蛋白）。
（整理：章鹏）
