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第23章 恶核

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:参照《中医外科学》制定。

(1)临床表现

初期:颈部或耳之前后肿块,形如栗子,顶突根深,按之坚硬,推之不移,皮色不变,局部无热及疼痛。全身无明显不适。

中期:肿块渐渐增大,微微作痛,肤色紫暗,肿块融合石硬,表面不平,固定。伴形体消瘦,疲乏无力。

后期:肿块溃破,并无脓液,只流血水,其味臭秽。肿块虽腐溃,但坚硬不消,反愈溃愈坚,疮口凹凸不平,形如岩石。此时疼痛剧烈,彻心引脑,或疮口出血如喷射状,可危及生命。伴夜不安寐,胸闷烦躁,面色无华,形体极度消瘦,终至衰竭。若由其他岩病转移者,可伴鼻孔出血,视力模糊,耳窍失聪,吞咽困难,声音嘶哑。

(2)辅助检查:要明确肿大淋巴结的性质,常需依赖穿刺或切除淋巴结作病理检查。

2.西医诊断标准:参照2010年NCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南。

(1)无痛性进行性淋巴结肿大和(或)结外器官组织受累,伴或不伴发热、盗汗、消瘦。

(2)病理组织学检查是确诊本病的主要依据。NHL的病理特点为:淋巴结或受累组织的正常结构被肿瘤细胞破坏;恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性;淋巴结包膜被侵犯。

(3)血生化:除可判断患者的重要脏器功能外,血清乳酸脱氢酶的高低与原发病的预后有关,尿酸水平的升高应警惕化疗后肿瘤溶解综合征肾损害的风险。

(4)骨髓穿刺和活检:以判断是否存在淋巴瘤的骨髓累及。

(5)CT或PET—CT检查:PET—CT检查不仅判断病变部位而且可区分出病变部位的活性如何,尤其有助于疗效分析,但因检查昂贵,不列为常规检查。

(6)其他:消化道造影、胃镜、各种肠镜等有助于发现淋巴瘤消化道累及。头颅磁共振检查和腰穿脑脊液检查等有助于发现神经系统累及。

(二)疾病分期

分期累及区域

I累及单一淋巴结区;

II累及横膈同侧多个淋巴结区;

III累及横膈两侧多个淋巴结区;

IV多个结外病变或淋巴结病变合并结外病变;

X肿块>10cm;

E淋巴结外病变的直接侵犯,仅单一结外部位受累;

A/B症状:体重减低>10%、发热、夜间盗汗。

(三)证候诊断

1.寒痰凝滞证:颈项腋下肿核,不痛不痒,皮色如常,坚硬如石,面色苍白,神疲乏力,形寒肢冷,纳呆便溏,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

2.气郁痰结证:颈项腋下肿核,不痛不痒,皮色如常,按之不移,畏寒发热,口苦咽干,头晕耳鸣,心烦善怒,便干尿黄,舌质红,苔微黄,脉弦数。

3.肝火犯肺证:胸胁疼痛,咳嗽气逆,胸闷气短,烦躁易怒,心悸喘息,口苦咽干,头晕乏力,舌质红,苔薄白或微黄,脉弦数。

4.肝肾阴虚证:头晕目弦,胁痛耳鸣,颈项肿核累累,坚硬如石,口干咽燥,五心烦热,腰膝酸软,遗精,或月经不调,舌红苔少,脉细数。

5.血瘀癥积证:消瘦颈项腋下肿块或腹内包块,腹痛纳呆,或有时咳嗽气逆,恶心呕吐,胸闷,午后潮热,便干或黑便,舌质暗或有瘀斑,脉沉弦。

6.气血两虚证:头晕眼花,心悸失眠,面色苍白,气短乏力,颈项腋下肿核累累,坚硬如石,或腹内肿块,食欲不振,唇色淡白,舌质淡,苔薄白,脉细数。

二、治疗方案

(一)辨证治疗

1.寒痰凝滞证

治法:温化寒饮,软坚散结。

推荐方药:阳和汤加减。主要成分:熟地、麻黄、白芥子、肉桂、炮姜、生甘草、鹿角胶。

加减:乏力、神疲,加黄芪;淋巴结肿坚硬者,加莪术、皂刺、天南星、夏枯草。

中成药:参一胶囊、艾迪注射液、康莱特等,亚砷酸注射液。

2.气郁痰结证

治法:舒肝解郁,化痰散结。

推荐方药:柴胡疏肝散加减。主要成分:夏枯草、僵蚕、香附、石决明、当归、白芍、青皮、柴胡、川芎、红花、姜黄、穿山甲、生甘草。

加减:肿核坚硬,加海藻、贝母、黄药子、猫爪草;便秘,加大黄;气郁化火,加龙胆草、丹皮、栀子。

中成药;平消胶囊、艾迪注射液、康莱特等。

3.肝火犯肺证

治法:清肝泻火,解郁散结。

推荐方药:黛蛤散和泻白散加减。主要成分:青黛、蛤壳、桑白皮、地骨皮、炒白芍、炙甘草、旋复花、沙参、麦冬、石膏、桂枝、川椒目。

加减:胸闷,加瓜蒌、黄连;气逆咳嗽,加旋复花、代赭石。

中成药:夏枯草胶囊、苦参注射液。

4.肝肾阴虚证

治法:滋补肝肾,软坚散结。

推荐方药:杞菊地黄丸加减。主要成分:熟地、山茱萸、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮、党参、白术、枸杞、当归、菊花、川芎、白芍。

加减;低热,加白薇、青蒿、地骨皮、银柴胡;盗汗,加煅龙骨、牡蛎、浮小麦;皮痒,加秦艽、白藓皮、地肤子、苦参;肝脾肿大,加三棱、莪术、鳖甲煎丸或大黄瘙虫丸;阴虚火旺,加知母、黄柏。

中成药:参莲胶囊,夏枯草胶囊,康力欣胶囊等。

5.血瘀癥积证

治法:活血化淤,软坚散结。

推荐方药:鳖甲煎丸加减。主要成分:鳖甲、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、厚朴、牡丹皮、半夏、人参、蜂房、桃仁。

加减:肿物增大,加夏枯草、玄参、浙贝母;发热者,加半枝莲、白花蛇舌草、蚤休;胁痛腹痛,加郁金、薏苡仁、枳壳;呕吐,加生姜、竹茹。

中成药:金龙胶囊、复方斑蝥胶囊等。

6.气血两虚证

治法:益气养血。

推荐方药:八珍汤加减。主要成分:当归、川芎、熟地、白芍药、人参、白术、茯苓、甘草、黄芪、附子、阿胶。

加减:贫血明显,加阿胶、鸡血藤;心悸失眠,加酸枣仁、生龙骨、牡蛎。

中成药:益气维血颗粒、生血宝等。

(二)放化疗期间辅助方案

化疗期间引起脾胃气虚,胃气上逆,治以健脾和胃止呕之法。自拟六君连苏汤:药用太子参、炒白术、茯苓、炙甘草、姜半夏、广陈皮、香砂仁、广木香、鸡内金、生麦芽、生谷芽、黄连、紫苏梗、姜竹茹。

放化疗期间引起骨髓抑制,脾肾两虚,治以脾肾双补之法。

自拟芪君补菟汤:药用生黄芪、全当归、党参、炒白术、淡茯苓、炙甘草、川芎、熟地黄、杭白芍、补骨脂、菟丝子、女贞子、旱莲草。口服院内芪归补血糖浆,每天两次,每次100ml。

(三)西医内科基础治疗

参照2010年NCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南,根据患者的机体状况,肿瘤的细胞学、病理学类型,侵及范围(临床分期)和发展趋向,采取多学科综合治疗(MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,以期达到根治或最大程度控制肿瘤,提高治愈率,改善患者的生活质量,延长患者生存期的目的。

三、疗效评估

(一)评价标准

1.中医证候评价:参照《中医外科学》的失荣病标准制定。

显效:症状消失,或症状积分减少≥2/3

有效:症状减轻,积分减少≥1/3,≤2/3

无效:症状无减轻或减轻<1/3

2.西医疗效及关键性指标评价:参照恶性淋巴瘤疗效国际工作组评判标准制定。

(1)病灶的评价

CR完全缓解:所有的病灶证据均消失。

PR部分缓解:淋巴结缩小,没有新病灶。

SD病变稳定;达不到CR/PR或PD的标准。

PD病变进展:任何新增加的病灶或原病灶直径增大≥50%。

(2)生存质量

评价方法:治疗前后症评分情况比较

显效:治疗后比治疗前提高20分以上;

有效:治疗后比治疗前提高l0分以上:

稳定:治疗后比治疗前提高不足l0分或没有变化;

无效:治疗后比治疗前下降

(二)评价方法

1.中医证候评价方法

中医证候参照《中医外科学》的失荣病标准进行评价,观察中医药治疗对患者临床症候,如体表包块、疼痛、发热、盗汗、消瘦、气短、疲乏无力、食欲不振等中医证候的改善情况,每周记录1次。

2.西医疗效及关键性指标评价方法

(1)瘤体变化参照恶性淋巴瘤疗效国际工作组评判标准评价,每4个周期评价、记录1次。

(2)生活质量主要采用KPS评分评价,也可以参照美国癌证生存质量量表(FACT—L4.0版)、ECOG评分等作为参考观察,每2周观察记录1次。(观察指标见肺癌篇)

(整理:史福敏)

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