一、基本要求
1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
2.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明。
4.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油性的签字笔。
5.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
7.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改、签名一律用红笔。
8.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
9.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD桘10、ICD桘9桘CM桘3）的规范要求。
10.各项记录应注明年、月、日，采用24小时制和国际记录方式。如2002年8月8日下午3点8分，可写成2002－08－08，15：08。
11.各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“－”。每张记录用纸均须完整填写眉栏（患者姓名、病区、床号、住院号）及页码。
12.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。
13.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
14.规范使用汉字、简化字、异体字，以《新华字典》为准，不得自行杜撰，消灭错别字。词素中的数字一律用汉字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。
二、门诊病历书写要求及内容
1.门诊病历内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2.门诊病历首页内容包括：患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，由挂号室填写。每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。
3.患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。
4.门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
①主诉：主要症状或体征及持续时间，不超过20字，能产生第一诊断。
②病史：应包括现病史、既往史，以及与疾病有关的个人史、家族史等。简明扼要地记录发病情况。
③体检：应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。
④初步诊断：初步确定的或可能性最大的诊断。
⑤处理意见：进一步检查的项目，注意事项；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
⑥医师签名：签全名、字体清楚，易辨认。
（2）复诊病历记录书写内容包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。应将请求会诊目的及初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
5.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
三、营养病历书写要求及内容
1.新入院、会诊病人经营养风险筛查，确定具备重度以上风险者，必须完整书写营养病历。内容包括入院记录、医嘱单、化验单（检验报告）、特殊检查（治疗）同意书、病程记录、疑难病例讨论、上级医师查房记录等。病人出院或营养治疗中断，各项记录应在48小时内完成。
2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
要求营养风险筛查或会诊后48小时内完成。
3.入院记录的要求及内容
（1）一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者等。
（2）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（3）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（4）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。
（5）个人史：忌食或过敏食物；烟、酒、营养制剂服用情况。
（6）家族史。
（7）营养体格检查：应当按照系统循序进行书写。内容包括一般情况，皮肤，头部及其器官，颈部，胸部，腹部（肝、脾等），四肢，指（趾）甲等。
（8）营养筛查结果及营养诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
4.病程记录应详细记录营养诊治过程、营养治疗调整内容。
病程记录一般应三天记录一次，重危病员和骤然恶化病人应随时记录。内容包括所采取的营养途径及营养治疗方案，各种与营养代谢相关的辅助检查结果，疑难病例讨论记录，临床营养医师与住院患者有关营养诊断、营养治疗、治疗费用、治疗效果等方面的沟通记录等。营养方案调整应有依据、有分析、有目的。
5.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。营养治疗患者效果观察、阶段性营养评价、营养治疗方案的修正，发现新的营养问题等，均有查房记录。
6.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
7.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行者签名。
8.营养病历完成后，由各级医师按要求审签，依照规定排放次序整理、装订，由科室指派专人保管。未经科室主任同意，任何人不得借阅、复制。
9.营养病历排列次序：营养筛查、风险评估量表；医嘱单；入院记录；病程记录；营养治疗相关检测记录。
四、营养会诊记录书写规范
营养会诊记录书写应规范、准确、完整，内容包括简要的营养相关疾病病史、体征和重要的营养生化检测结果。对患者作出营养状态评价，提出营养诊断和营养治疗方案。营养治疗方案需与患者进行沟通，同时对患者进行营养知识的宣教指导。
