李剑阁:医疗体制改革
演讲者：
李剑阁，江苏南通人，毕业于南京师范大学数学系，中国社会科学院经济学硕士。曾任国家经济贸易委员会政策法规司司长、国务院证券委员会办公室主任、中国证券监督管理委员会副主席，1998年3月起任国务院经济体制改革办公室主任。后任国务院发展研究中心副主任。
他对国家政策的制定有着很大的影响，也是国家政策制定智囊之一。同时，他在学术方面也有很高的造诣。
事实上，我所学习的专业和医疗卫生方面的关系并不是很大，多年来我主要在宏观经济方面从事政治研究工作。但是在上一届政府中，我在国务院体改办李岚清副总理的领导下做了5年医疗卫生体制改革方面的工作，并且参与了体制改革方案的制定以及很多的协调工作。之后，因为国务院体改办跟国家计委合并成立国家发改委，我就到了国务院发展研究中心。虽然现在我不从事这方面的工作了，不过由于曾经做过一段时间，对医疗卫生方面还是很有兴趣，经常对此结合自己的所学做一些经济学方面的思考。
今天我决定换一个角度来讲两个大的问题：一个是医疗卫生体制改革的经济学思考，第二个是我理解的医疗卫生体制改革应该遵循的几个原则。
关于医疗卫生体制改革的经济学思考
我想从五个方面来谈一谈我对医疗卫生体制改革的经济学思考。
第一，关于医疗费用不断上涨的问题。大家都知道世界各国的医疗卫生体制、医院医疗费用都饱受争议，有不少国家的老百姓都抱怨他们国家的医疗体制是一个既浪费又昂贵的体系。那么怎么来解释这件事情呢？
我们知道，每一个人在健康方面支付的价值是和生命价值相关的，而生命是无价的，就是说它是没有价格可以衡量的。也正是由于生命无价，导致了医疗费用的增长，尤其是在解决温饱以后，医疗费用的增长速度一直高于GDP增长的速度。以美国为例，美国在1960年时国民医疗费用的支付占GDP的5.3％；到了1980年，医疗费用占GDP的8.9％；1990年医疗费用占到整个GDP的12.2％。而到了2000年，医疗费用已经占了GDP的13.5％。美国人医疗费用支付占GDP比例越来越高。
当然我们国家也不例外，当温饱问题解决以后，人们在医疗费用上的支付也是越来越高。另外我们可以看到一个数据，比方说美国，在1992年医疗保健方面的支出已经取代了食物和烟草，成为美国居民第一位的支出。1997年美国居民收入的17.4％用于医疗保健，只有15.1％用于食物和烟草，15.1％用于住房，这些数据都表明，当一个社会达到小康水平以上，或者富裕程度越来越高的时候，人们的医疗费用支付也会越来越高。绝大多数人是可以为了自己的健康，特别是自己的生命支付出身上最后的钱的，这是现在全世界各国医疗费用不断上涨的一个重要原因，即健康的价值取决于生命的价值，而生命是无价的。
第二个原因是，与其他国家一样，我们国家有些地方还有特殊的情况。比方说在西方，战后（婴儿潮）成长起来的人现在已经逐步进入退休年龄，整个社会也慢慢在进入老龄化。而对于我们国家来说，有很多统计数据表明，中国从一个相对年轻的社会进入一个老龄化社会所需要的时间比西方社会要短得多。我曾经看到过一些数据，说一个人在60岁（也有人说是在65岁）以后他治疗所需的医疗费用大概占其一生医疗费用的一半，当然这是用大数定律来统计的。那么在他生命垂危的最后一年，他可能又支付了一半当中的一半。因此当一个社会进入老龄化以后，全社会医疗费用的上涨是不可避免的。1949年以后，对于我国来说整个社会安定了，大家的生活水平也逐步提高了，人口出生率在一段时间内非常高。实行计划生育以后，人口过快增长才抑制下来，但是在那个时候形成了一个人口出生高峰，而在这个高峰出生的人到现在已经逐步进入退休年龄，这就导致了今后几十年内，可能是20年，或者是30年，是中国医疗费用猛涨的一个时期，所以这是有它客观因素的。
第三个原因就是，中国到2003年末，人均收入才达到1 000美元，还是一个中低收入水平的发展中国家。在经济全球化下，我们是有可能分享到全世界已经获得的关于生命科学和医疗方面的成果的。我们没有理由说，当生命出了问题，或者健康出了问题时，因为没钱而没有资格享用这些成果。大家都有这样一个愿望，愿意为自己的健康和生命分享人类最先进的成果。而这就是我们现在所遇到的一个尴尬，因为我们的经济水平没有达到这个高度，但是先进的东西却不可阻挡地会传到中国来，中国的老百姓为了自己的健康或为了自己的生命，有可能愿意享受最先进的医疗和保健的一些手段，那么这个费用肯定是很高的，和我们人均收入1 000美元是不相称的，这也是我们国家医疗费用上涨的一个重要原因。
当然我们都知道，医疗费用上涨受到了社会上普遍的批评，我知道医院的压力也很大。因为老百姓通常觉得医院救死扶伤是天经地义的，而他们没有足够的钱来支付高昂的医疗费用也是没有办法的，因此他们常常对社会提出比较高的要求，更是不满意医疗费用上涨。根据我们前面的分析，从全世界的趋势来看，21世纪是生命科学和医学突飞猛进的时代，可以预见未来一二十年，或者更长一段时间内医疗费用还会以很快的速度增长。但即使是在最富裕的国家，我相信国家也不可能满足每一个需要器官移植的患者进行手术所需的昂贵费用，只能满足那些有支付能力的患者而已。在其他的国家，不管是福利非常好的国家，还是市场化程度比较高的国家，不可能对每一个患者都提供令其最满意的服务，因为最终要受到患者支付能力和社会承担能力的约束。因此我们国家提出的医疗保险制度中的低水平、广覆盖，我认为只能说是一种无奈的选择，因为我们人均收入也只有1 000美元，我们不可能也没有能力建设高水平的医疗保险制度。但是同时我们是一个社会主义制度的国家，我们又需要让大多数人享受医疗保险，所以我们提出的是低水平和广覆盖的概念。
我所说的对医疗卫生体制改革的经济学思考的第一个结论就是全社会对医疗卫生方面的不满意，从某种意义上讲，恐怕在很长一段时间里是会存在的，并且在任何一个国家也都是存在的，都是不能完全满足人民的需求的。我们常常会看到在医院里一些已经死亡的病患家属在闹事，他们总是觉得医院没有尽最大的努力。但是大家都知道，人总有一死，医院是无法完全满足家属的所有愿望的，当然这里面除了现在医疗水平以外，还有一个费用约束的问题。所以总的来讲，如果从比较现实的角度看，我们国家将来的医疗卫生体制也是以我们现有的国家GDP水平和方方面面的制约所形成的这种供给能力作为一个约束条件，然后用我们最大的努力设计一个好的体制，建立一个合理的布局等等，尽最大可能来满足全社会的需求，恐怕这个也是今后医疗体制改革的一个基点。
第二，医疗卫生体制方面存在信息不对称的问题。大家都知道信息不对称的问题是经济学这几年来一个新的研究成果：就是在经济学中，对社会中很多的经济现象用信息不对称来加以解释。约瑟夫·斯蒂格利茨（Joseph·E·Stiglitz）和另外两位美国教授乔治·阿克尔洛夫（George·A·Akerlof）、迈克尔·斯彭斯（A·Michael Spence）就是因在对充满不对称信息市场进行分析的领域所作出的重要贡献而获得了2001年的诺贝尔奖。他们提出这个问题的时候，在教科书当中讲了这么一个例子：在卖二手车的地方，卖车的永远是内行，因为他就是吃这碗饭的，他终生从事卖二手车这个行业，因此他对车的情况了如指掌，二手车能使用的年限、隐含的一些损伤等，他是最清楚的。而买车的人则不可能老是买二手车，他一生当中只可能买几次二手车，因此他不可能是专家。因此约瑟夫·斯蒂格利茨说在这个行业是存在着信息不对称的问题的。
再比方说保险，保险公司面临一个很大的问题，就是愿意到保险公司投保的人可能正好是风险最高的人，例如一个开车非常莽撞的人，他可能首先想到要去买保险，因此保险公司在吸收投保户的时候，也存在着一个信息不对称的问题，而且因为信息不对称还会存在道德风险的问题。我们国家的保险公司还会遇到很多骗保的人，骗保也是由于信息不对称引起的。那么用信息不对称的原理来解释我们现在医疗卫生体制方面的问题，就会发现在医生和患者之间也是有信息不对称的。因为医生在疾病方面是专家，他每天要重复接收类似的病人，因此他积累了足够的经验。但是病人生这个病可能一生中只有那么一次，久病成良医那是另外一种情况，大部分的病人对自己所患的病是一无所知的。甚至当他被推进手术室的时候，他也不了解、也无法选择接受什么样的治疗。一些经济学著作在以医疗卫生为研究对象时说，病人在接受治疗的时候，第一他没有任何主动权，第二他是不可选择的。因此这里面就存在着一个信息不对称的问题。
再比方说医院里面用什么药、该做什么样的检查，这个当然都是听医生的，病人是无可选择的。所以有可能这里面就产生了某一些医生不遵守医疗道德规范，欺骗患者的问题。但是因为信息不对称，也有可能是患者无端抱怨医生，他不知道这个病该怎么治，医生即便提供了正确的医治办法，但是由于病人对所知的信息不够，它也可能成为患者和患者家属无端抱怨医院和医生的一个原因。这就是用信息不对称来解释现在患者和医院存在的一些矛盾。
除了在医疗方面存在信息不对称的问题之外，在医院和社会保险、患者和社会保险之间也存在一些信息不对称。因为从前几年开始我专门从事社会保障制度改革以及医疗保障制度改革的研究，我到各地调查之后发现这个问题非常之大，医疗保障制度中的费用控制和管理非常困难。在这个过程中，我也接触过很多国外从事医疗保险、健康保险的保险公司以及一些提供社会医疗保险的政府官员，他们都觉得这个事情非常困难。因为这也是信息不对称的，病人有什么病，用了什么药，保险公司不见得能充分掌握，所以就会出现病人骗保的问题，甚至出现了医生和患者合谋骗保的问题。有意思的是，我记得有一次到西部某一个省作调研，当地向我反映了这么一个情况，说有一次一位离休干部去世了，组织上就问他的家属家里有什么困难，家属居然说他们家最大的困难就是大家没法看病了。为什么呢？原来离休干部去世之前，全家人的看病费用都是用这位离休干部的账户报销的，因为离休的干部常常是报销百分之百的医药费，这种情况就出现比较多。据说国外冒名顶替去看病，然后骗保险公司保费的情况也是时有发生的。
这里所说的都是我运用所学的经济学中关于信息不对称的问题，来思考的医疗保障制度。因为我既参与过医疗保障制度改革，也参与了养老保障制度的改革，两相对比之下我就感觉到，相对而言，世界各国的养老保险制度改革要比医疗卫生保险制度改革稍微简单一点，原因就是信息对称程度不一样。比方说养老保险制度改革，作为一个劳动者在一定的法律制度下，或者在一定的体制下，他什么时候开始工作，就什么时候开始交纳养老保险的费用。当然也有各种各样的体制，有的是搞先收先付、社会统筹的；有的是社会统筹和个人账户相结合的；有的国家是百分之百的个人账户，全靠个人积累的。
那么我在做这些工作时，用信息论的思维方法去分析，养老保险制度改革应该这样：他什么时候开始工作，就什么时候交费，一旦退休，就开始按一定比例领取养老金，领到他去世那一天为止，这件事情就结束了。这个信息非常充分，不存在很严重的信息不对称。我曾听香港证监会主席说，他在马来西亚工作的时候发现，有一个人死了好多年还在领养老金，是有人把那个死者的手指头砍下来，用他的指纹冒领的，领了好几年。这当然会发生，但相对来说已经是比较好管理的了。全世界所有负责医疗卫生体制改革的人都感觉到，医疗保险制度的建立之难，就难在信息不对称。因为一个人投保以后，比如他投商业保险的时候，原来的健康状况保险公司是很难充分掌握的，也许他刚投保就开始花钱，所以他可能是一个风险非常高的投保客户。那么他在生病的过程中，到底要生多少种病，每一种病要花多少钱，这个信息，无论是社会保障体系，还是商业保障体系都是无法充分掌握并加以控制的。所以世界上公认的就是，医疗保障制度的改革比养老保障制度的改革要难得多，难的原因就是信息不对称。
第三，关于政府管制的合理性和有效性。我们都知道，信息不对称从经济学上讲，也就是市场失灵的问题，说的是在信息不对称的情况下，完全依靠市场是无法健康运转的。因此这个时候需要政府的介入，所以从某种意义上讲，政府的管制、管理、监管是完全必要的。另外医疗卫生方面还有一个因素，就是它的外部性。我们都知道，在我们这个社会中，有一些事情自己是可以负责任的，对其他任何人不会产生影响，这就是完全内部性的。而有一些是你在做事情，但是对别人会产生影响的，那么就具有了外部性。疾病有很多是具有外部性的，比如传染病，一个人生病了对全社会都是有影响的。所以政府对传染病是有责任的，全世界任何一个负责任的政府都非常重视疾病控制，尤其是传染病的控制。这也包括了对非传染病的控制，比方说心血管病、糖尿病，我们的疾病控制中心也会在人们得病以前做很多宣传，让社会上的人少得这种病，让整个社会为这样的疾病少支付一些费用，同时让每一个公民的生活质量更好，成为一个能够对社会有贡献的劳动者。
所有这些都是有外部性的，不是说个人的事情，这种情况下政府的干预是完全必要的。但是就和证券、金融方面的监管一样，信息不对称，政府要监管，但是一旦监管过度，尤其是错位监管，就可能产生和监管之前的预想不一样的结果。因此关于医院管理体制改革，从上一届政府开始就非常重视，李岚清副总理始终认为医疗主管部门不应该成为“总院长”，他应该站在全社会的角度去监管医院。因为如果只是作为“总院长”，将来会有一个问题，就是今后的医院不一定都是国家办的，它可以是结合多种社会力量办医。如果卫生厅只是站在国有医院总院长的角度，就无法对社会各种医疗机构进行比较公正的监管，这是其中的一方面。另一方面则对国有医院的发展也是一个制约，因为这就相当于一个企业政企不分，你既然是院长，你就应该负起责任来，对医院的发展和日常的管理负起责任。如果上面老有人管着你，就有可能影响医院的发展。 所以我觉得应该合理地界定政府在医疗卫生这个行业中的作用，既不能无所作为，完全无为而治，也不能过度地管制和错位地监管，这是需要研究的一个问题。
第四，关于激励机制和价格机制的问题。有人曾说我们医疗卫生的行业具有自然的属性，即它的经济性，同时又具有社会属性，就是它的福利性。有时候过分强调它的福利性和社会属性以后，就会产生总是要以医生、医院对社会做无私的奉献而不考虑其自身应该得到的利益的想法。尤其是我们目前绝大部分医院都是非营利性的。如果说因为它是非营利性的，所以医生就应该为大家做奉献，而可以不太重视医生自身应有的利益，我认为这种思想就有偏差。但同时我们又不能过分地强调医院的经济性，因为它毕竟是一个救死扶伤、发扬人道主义的地方，它确实有它的一个社会属性。
所以世界各国在这个问题上都有一个平衡的措施，都会保留一些公立的或者带有福利性质的医院，为社会底层的、没有支付能力的一些弱势群体提供最基本的医疗卫生方面的服务。同时又会允许一些医院是营利性的，对那种有支付能力的、愿意享受比较高水平医疗服务的人，也要提供相对应的服务。因为我们既然是搞市场经济，市场经济的特点就是能够通过市场机制，提供适应社会各个阶层的服务。可是这样就会产生一个问题，就是对于那些非营利性的公立医院，我们怎么来解决它的激励机制？我们都知道医院的收入来自三个部分，第一部分是财政补贴；第二部分是诊疗费用，可能也包括一些设备检查费用；第三个是药品销售过程中产生的收入。
我在从事医疗卫生体制改革的过程中深深地感觉到，我们现在的体制，说得不好听，从某种意义上说是一个“逼良为娼”的体制，因为我们现在给医院的财政补贴，我知道在有些地方可能仅仅够支付水电费和退休人员的工资，80％～90％以上的费用要靠医院自己创收。医院创收就剩下两个渠道，一个是诊疗费用的收入，一个是消费药品的收入，但是这个诊疗费用又管得死死的。我有时候到一些县医院调查，县医院的人就抱怨，说他们改革开放以前挂号费是五分钱，当他们要从五分钱涨到一毛钱的时候引起了一场轩然大波，因为它的上涨幅度达到了百分之百，人大不通过。可是它的住院病房收费又非常低。因为这几年各地医疗条件有很大的改善，我看到有的时候两个人的病房还带一个简单的卫生间，物价局却规定只能收一二十块钱的住院费用。周围很多旅馆的条件还没它好，但是价格却比它贵得多。
医院还要提供医疗方面的费用，住院费那么低，作为一个医院怎么能够做到收支的平衡？先不用说房屋、医疗设备等硬件的更新，就是连日常的费用开销都无法支付，水电费都支付不了，那它也就只剩下一条路可走了，就是前几年我们政府允许的以药养医。可是完全依赖以药养医到今天又使得问题非常多，令社会方方面面的意见都非常大，所以当时我在李岚清副总理的领导下从事这个工作的时候，我始终非常体谅医院的难处。当时我跟其他部门协调的时候特别重视这个问题，我强调，不管我们怎么改革，都不能以牺牲医生现在已有的收入、牺牲医生应该得到的利益为代价去进行医疗体制改革。
因为我们都知道不管哪一个国家，医生应该是属于社会上高收入阶层，我们总不能要求一个辛辛苦苦在国外学了10年才可能有处方权，或者才有资格动刀的医生牺牲自己的利益。中国属于普及性的医学教育，国外是经营性的医学教育。不管怎么说，一个医学院毕业出来的学生，你不能要求他比任何一个同等学力的人收入低得多，这是不能被人接受的，也是做不到的，我们不能要求他凭着觉悟来做到这一点。所以我个人认为，在这个方面我们不能回避这些问题，要把它摆出来，这样才能进行下一步的医疗体制改革。从某种意义上讲，前几年医疗体制改革总的方向是对的，但是有一些基本的问题其实没有解决，因此我们先前的步子走得就很慢。
我注意到在2005年召开的全国卫生工作会议上，吴仪副总经理进一步强调要进行城市医疗卫生体制改革。但是我希望前面提到的这些问题能够把体制研究得很透彻，这样下一步改革才能够被各方面接受，也才能使医院和广大医生心悦诚服地去配合这项改革。总的来讲我们的诊疗费用应该有一个比较合理的提高，因为诊疗费用是医生提供医疗服务的一个价格，现在是被严重地低估了。前不久我的一个朋友在北京的某一家大医院做了一个肺部的手术，因为他是在香港的保险公司进行商业保险的，结果他拿着这个医院的一大堆发票到香港报销的时候，人家就觉得非常奇怪，因为他整个的手术费用大概只有8 000元钱，但是他的各种检查和住院的费用，据说总数达到了二十几万元人民币。香港的保险公司就看不懂了。我认为这就跟我们国内的价格体系严重扭曲是有关系的，跟国际完全不接轨。
所以我觉得今后要解决医院激励机制和医生的激励机制问题，首先不能损害他现在已有的、合法的、合理的收入，因为他本身就应该得到一个比较高的回报。因此就要找出另一个路子，不能一味地为了降低费用，让医生承担社会应该承担的费用。
最后我想讲点关于公平和效率的问题。大家都知道，公平和效率的问题是经济学当中一个非常基本的问题，而这在医疗卫生体制改革方面也是一个非常重要的出发点。众所周知，我们社会主义是比较强调公平的，后来我们建设社会主义市场经济以后，又讲到效率和公平要兼顾。在十多年前党的十四届三中全会中，我们首先提出了“效率优先，兼顾公平”这么一个改革的思路，一直到十六届三中全会我们仍然保持了这样的提法。但是在医疗方面，这个问题就显得更加突出。一般来说，我们每一个公民都应该享有基本的医疗服务，我们大部分人，特别是城市人，已经纳入了医疗保险体系，那么有的人就会提出来，既然如此还不如政府多收点税，我们每个人看病都享受公费医疗，来一个免费的治疗行不行？我们知道世界各国，有的政府医疗费报销的多一些，有的政府报销的少一些，当然各国体制也是不一样的。现在看起来，我们原先社会主义体制下医疗费用能报销的比较多一些，甚至达到了“无所不报”的程度，但是这个体制经过检验证明是走不下去的。有的西方国家也有报销比较多的，现在它还在继续持续下去，但是我们也已经看到这样的体制有很大的毛病。
比如大家都知道，英国和加拿大都采用政府报销比较多的体制，但是凡是在那些国家生活过的人，都会说那个国家的问题在于你想要看一个病，如果是要动手术，也许就要在一两年之后，而慢性病则要等上几个月。按照经济学的解释，你如果不愿意付费你可能就要排一个很长的队，通过排队来解决医疗服务中的配置问题。现在是只要有钱就能马上就医，但是想要免费的，那么就排队吧。这样不就是回到我们改革开放以前，买什么东西都要排队的那个程度了吗？这显然也是不行的。
大概是在两年前曾经有一个报道，新加坡资政李光耀老两口到英国去旅行，突然李光耀的夫人得了脑栓塞，大概晚上9点左右被送到当地一家比较好的医院，一直等到凌晨都没有得到任何的处理，原因是有比她病情更严重的病人在等待，所以她连挂一个急诊号都还要等。后来是新加坡驻英国使馆通过外交途径反映了这个情况，布莱尔可能说了几句话，但是也不管用。不过第二天的报纸就掀起了轩然大波，说首相利用特权，想为外国的前政要提供特殊服务，这是不对的，因为这个服务用的是纳税人的钱，首相没有权力做这样的事情。可是李光耀的夫人得不到及时的救助也是有问题的，因为她可能有生命的危险。后来新加坡航空公司派了一架专机，把新加坡的医生从新加坡一直送到伦敦，对她进行简单救治以后，又用专机把她带回新加坡治疗。当时就有很多经济学家和社会学家对这个现象进行讨论。尽管总理的夫人可能也只是普通民众的一员，没什么特殊的，但是不管怎么样，从一个普通的患者来说，得了这种病到了医院还要等待，恐怕至少说明英国这个体制也是存在一定问题的。
也有一些相对比较市场化的国家，会在中心城市的医院里提供一些急诊服务，这个急诊服务是对低收入者提供的紧急救助的医疗服务，收费很低，甚至不收费。但是我最近看到一个报道，说在这种急诊室里挤满了那些进行常规检查的患者。大家都知道，既然是常规检查，他就不应该在急救服务的地方看病，但是因为免费，再加之大部分人也不是很急，所以就在那儿排队等待常规检查。这说明了不收费也是会带来很大问题的。包括香港也存在着这样的问题，其实香港的医疗体制很完善，特别是对老人的医疗服务非常不错，收费很低，甚至免费。香港特区政府前几年请哈佛大学的萧庆伦教授作了评估，萧教授告诉我，他的结论是，香港可能有全世界最好的医疗服务系统，但是是不可持续的，它的财政是负担不了的。
归根结底这些都是相同的问题，就是我们到底怎么处理公平和效率。当然我们都知道，经济学当中有一个说法叫第三方付费综合征，就是不管干什么事情，如果不需要自己花钱的话，那一定就会产生很多问题。有人做过总结，全世界最节省的花钱方式是“我为我花我的钱”，而最不节省的一种方法就是，“我为我花他的钱”，这个“他”指的就是第三方付费。其他的花费也不太经济，比如说“我为你花他的钱”，这也是一种不太经济的花钱方式。比方说医生在开药的时候，常常为病人花保险公司的钱，或者花社会保障的钱。最经济的就是“我为我花我的钱”。但是“我为我花我的钱”这种方式有的时候也行不通，因为有的人是自己没有钱，那么“我为我花我的钱”就有问题了，于是就产生了一个公平的问题，就是说他虽然没有钱，可是他这个需求是非常合理的，是值得全社会同情的，那么怎么办？这就需要通过一种公平的制度安排去解决这个问题，所以我们就需要一些社会救助的制度。
因此为了公平和效率，我们在前几年医疗体制改革当中专门讲到要让一部分医院从非营利性转变为营利性，但是我们始终要保持足够的能为基本医疗提供医疗服务的公立医院、非营利性医院，来更好地解决医疗服务的公平和效率问题。另外我们现在实行医疗服务的体制，也是要求个人有一定的付费，然后社会保障通过供给的方式、互相帮助的方式来解决较多部分的医疗费用，从而妥善地解决公平和效率问题。这也是我们医疗体制改革中碰到的问题。
医疗卫生体制改革应考虑的原则
下面我来谈谈今天的第二个大部分，就是医疗卫生体制改革应该考虑的几项原则。当然这些原则基本上是跟刚才讲的经济学的一些原理相关的，也是从那儿衍生出来的，所以跟刚才的内容有一些相关。
第一个问题我前面已经提到了，也是我们前一届政府力图解决，但是可以说基本上没有解决的一个问题，就是“以药养医”。可以说前一段时间的医疗体制改革，重点就放在解决以药养医的问题上，因为这个体制看起来确实有很多的弊端，但是没有足够的其他医院费用补偿，所以光想单面突破以药养医，确实难度非常大。如果大家回顾一下前几年城市医疗卫生体制改革就会发现其中有讲到要分步走，不是一步到位，医药分开的过程先要分账，账怎么分，也是想了很多的过渡办法，但是我觉得由于问题并没有被研究得很透彻，所以没有得到根本的解决，但是“以药养医”的问题恐怕迟早还是要加以解决的。前一段时间我们在搞医疗改革的同时，韩国也进行了以药养医的改革，引起了一场轩然大波，并引发了全国医务工作者的罢工，最后不得不把军队的医生派到各大医院的急诊室、手术室去救助那些紧急病人。然后政府就妥协，说片剂分开，针剂就不分开，还是由医院自己来卖，于是医院就拼命给病人打针而不让病人吃药，这样看来也没有根本地解决问题。
第二个方面，我想今后改革还是要注意医院要提供多层次的服务，医院要进行分类管理，还要保留一部分非营利性医院，但是我们也要提倡一些医院变成营利性医院。这是第二个问题。
第三，就是要调整现有的医疗资源，要重视区域卫生规划的工作，要促进医务人员的流动，提供多层次医疗服务会给整个行业开拓一片新的天地。最近不少人找我，说中国是不是可以像印度一样，专门形成一个医疗服务的产业，然后对外开放，既让外国的医生进来，同时也把外国的病人引进来。印度在2003年大概接待了15万个国外的病人到印度进行医疗、修养和旅游的套餐服务，因为印度是一个人文历史底蕴非常丰厚的国家，很多人也想去旅游，同时印度的医生英语也比较好，能够比较好地和病人沟通，因此印度医疗形成了一个很大的对外开放的产业。现在国内有一些企业集团和地方政府曾经跟我谈过这方面内容，比方说海南政府就想在海南找一个风景旅游区，搞一个比较高档的医疗服务，让一些外国人在这个气候非常宜人的地方进行医疗和修养，同时进行观光，这个将来可能会形成一个产业。
第四是卫生行政部门要转变职能，这个问题扯皮很多。比方说各地最强的医院，常常是医学院的附属医院，但是医学院现在归了教育部门，医学院的附属医院到底归属是哪里？前一段时间我为此还做了很多协调工作，这个矛盾非常尖锐，这里不详细说了。像这种体制上的漏洞不理顺，对整个医疗行业发展的影响是很大的。某一个医科大的校长跟我说，自从他合并到某一个综合性大学里以后，他们的医学院几乎就被毁掉了。到底他这个看法是对还是不对，不能妄下定论，但是至少他说很多医务工作者对此是痛心疾首。
那我们到底用什么样的体制合适呢？这个是我觉得需要研究的下一步工作，因为在国外，比如像美国，就很少有单独的医学院，它通常都是在一个综合性大学里的，但是它在综合性大学里又常常是实行教授治校的方针，所以综合性大学对医学院是没有干预的，而我们国家的医学院一旦进入一个体系以后，不但人际关系，就连学生关系也会变得非常复杂，而这确实影响了医学科学的发展。包括前不久我跟清华大学的校长说：“清华大学现在是全国最有名的大学，但是如果在21世纪介入生命科学、医疗科学的研究，那么清华大学将来可能会堕落成二流大学。”可见校长也非常着急，当然他也有他自己的安排，不光只是因为我这样说，但是至少我说的东西对他的触动很大，他们现在正在做一些新的考虑。
第五个是要进一步完善医疗保障制度改革。前一段时间我们的城市医疗卫生保障制度改革搞得很复杂，曾经国家搞过“两江模式”，即九江和镇江的模式，又有所谓通道式，板块格式，总之是非常复杂。现在有人提出，前几年医疗卫生体制改革恐怕还有一个问题需要充分考虑，就是到底要不要用个人账户的问题，因为个人账户的结余，以及个人账户的管理，从医疗保障制度的改革来讲，都存在一个费用过高和资金层面的问题，使得我们现在的医疗资源不能得到充分运用，这个问题有待于下一步改革加以解决。
对话
问：李主任您刚刚讲得非常精彩。我觉得现在关于以药养医的问题实际上是政府不作为的表现。因为现在药品的控制实际上还是在政府手里，药品采购的中间环节太多，从药厂到医院，这些中间环节中所有的问题，最后都集中到了医院，所以医院是在替社会甚至是替政府背黑锅。我想如果要解决这个问题，政府就要有所作为，比如说目前药品从出厂到医院的这个中间环节是完全可以减少的。如果政府采取政府采购的方法，或者指定性采购的方法，是可以解决这个问题的，政府完全可以指定几家比较有信用的公司进行招标。比如说某公司生产抗生菌素比较好，那么政府可以指定性地采购，采用以后作为厂家来讲，它不需要抢市场，不需要做广告，不需要促销，也不需要去腐蚀医生，这笔费用可以节约很多钱，那么最终得实惠的是老百姓。另外政府可以把多用于这方面的医保支出拿出来，提高医院技术含量和用于医院的发展和药品的研发。这是第一。
第二，高额消耗品的采购方面同样也存在这个问题，如果政府到国外采购高额消耗品，然后医院从政府那里直接进行分配也好，或者从这个渠道进行采购也好，这样会减少很多病人的开支和政府的开支。
第三，就是网络的建设，现在中国医院的网络建设是处于完全无序、重复的状态，大量的金钱浪费在这上面，但是政府没有管，而是让所有的医院自谋生路，重复投资，这个完全可以由政府集中进行开发，而且所有的服务器也可以由政府采用国际招标和集中采购的方式解决。其他的一些公司可以采取中间作为物流的方式，把它变成政府和医院链接的一个物流的渠道。
我这个想法可能不一定对，但是我觉得要解决当前以药养医、以消耗品养医的问题，或者要重建我们的医生队伍，可能就要采取这样的措施。
答：我觉得刚才提的问题，其实也反映了我们的现状。我知道，在卫生体制改革后期，我们搞了一个集中招标采购，在这个过程中我已经听到很多的反映，就像前面我在讲话中已经讲到的，我们卫生部门有过度监管和错位监管的问题。因为我知道很多地方集中招标采购是由政府或者政府指定的中介机构在做。那么药商实际上反应很强烈，就是参与招标的入门费很高，手续非常繁杂，成本非常高昂，光一个材料就要摞成一摞，而且这个过程当中也是充满着不透明，甚至腐败的问题，这些也是需要解决的。那么问题还是回到药品到底应该怎么采购上来，总的来说应该增加它的透明度，减少环节，降低成本，这肯定是我们的一个原则。谢谢。
问：刚刚前一位先生提的以药养医这个问题，其实政府下力气是能解决的，但是我想从经济学的角度来看：即使政府花大力气解决了以药养医的问题，回到您刚才说的，医院的收入还有医生的收入就会大大降低，那么降低以后咱们的供给能力也会大大降低，那就是医院排队的人会更多，医生的服务态度就会更差，提供的服务就会更少，什么高技术的设备也就不会再更新了，它造成的后果可能更严重，这是我从您刚才提出的框架里面反过来回答前一位提问者的问题。
而我的问题是，咱们刚才都提出了现在医疗体制几个方面的问题，还有一个非常重要的，就是讲到效率的问题的时候，除了咱们医疗的管理职能，还有一个很重要的就是医院的治理结构。刚才说咱们有一部分是为了公平，所以希望政府参与医院的管理运行。那么对另外一部分医院，不管是营利性还是非营利性，都涉及到了产权问题，还有一个是国有资产在产权结构里面，它是不是比外资、民营资本更有效率呢？我想请李主任作为国家的政策制定者的身份来回答一下这个问题。
答：医院的服务，我总的感觉就是如果靠政府的监管去改善，这是远远不够的。医院改善服务归根到底要接受市场的约束，也就是说如果医院某种程度上已经展开了一定的竞争，那么我们每一个患者都会选择一个服务态度更好、付费价格更低的医院，而我们现在没有形成这样的机制。在前一阶段涉及的城市医疗卫生体制改革的过程中，当时李岚清副总理非常强调的就是，病人可以选择医生，病人可以选择医院，病人可以选择药房。他的出发点就是，要让医生、医院和药房展开一定程度的竞争，当然这种竞争是有序的、良性的竞争。我同意你刚才说到的如果大幅度降低医生的收入，肯定最后我们每一个消费者都会自食其果，我们就不能享受好的医疗服务。因为经济学始终相信一个道理，就是天下没有免费的午餐，你想不花钱，又想有好的服务，那是绝对不可能的。
但是我又不太同意解决以药养医的问题，就一定要降低医生的收入，这恐怕也是不一定的。如果我们把诊疗费用提到一个比较合理的水平，同时加强医院的管理，减少不必要的开支，降低成本，也可能使得我们在总体降低医疗服务费用的情况下保持医生的收入水平。比方说在北京我就看到一些民营的体检中心，虽然我没有去过，但是不只一个人告诉我说，在那儿支付的价格比国家标价高一点，但是却感觉到了当上帝的滋味，服务确实非常好。比如我认识的一个朋友做了检查以后血糖比较高，他在回来以后的一周之内，那个体检中心的人天天打电话问他：“你最近做了检查没有？你采取了治疗措施没有？”这样的服务能让患者感到非常的温暖，并且它的费用也不是那么高。当然这个民营的体检中心可能跟我们现在大医院的院长不一样的是，我们每一个院长背后都背着一个很沉重的离退休人员的包袱，对此我非常体谅。
如果经过改革，我觉得是有希望看到这么一个前景：我们总体医疗服务费用在降低，虽然这有些勉强，因为全世界今后医疗费用上涨的幅度，我相信在很长一段时间内会依旧高于GDP增长的幅度，也会高于我们人均收入增长的幅度，这一点是不容置疑的，所以我们也必须忍受。但是在医疗费用涨幅不大的情况下，让我们的广大医务工作者收入不降低，而且还有所提高，至少能达到全社会的平均增长幅度，我认为这个前景是可以看到的，但是我们必须要为此进行认真的改革。
（2005年1月21日）
