第十四章 谦斋辨证处方规律 (3)
(2)结合内脏生理病理，能够总结出基本治法。水肿病多发于肺脾肾三脏，主要是：肺主气，气宜行；脾主湿，湿宜化；肾主水，水宜利。反之，若气不行，湿不化，水不利，就产生水肿。水肿还与三焦、膀胱和大肠有密切关系，因为三焦行气利水，膀胱司小便而利水，大肠主传导，也是水的出路。结合内脏的生理病理，将水肿的14法上升为理性，总结出发汗、利尿、燥湿、温化、逐水、理气等六个基本治法。
(3)以基本治法为指导，能广泛使用成方并纠正文献上错误。根据水肿的基本治法，凡是符合水肿病因病机的成方都能广泛使用，不符合治法的方剂也能一望而知。谦斋指出，掌握了这些治法，还能纠正文献上一些模糊和错误的地方。例如越婢加术汤的基本治法为发汗、燥湿、利水、兼能清热，虽然有里证的药，但主要是走表的。而《金匮要略》的原文是“里水，越婢加术汤主之”。这里的“里水”当是“风水”之误，或是本是里水再加风寒外乘，但是既以发汗为主，自不能再称里水的。只要从证状上辨别，从方剂的基本治法上分析，无论如何解释也是说不通的［2］。
(4)认清基本治法之间逻辑关系，能够找出处方规律。谦斋认为，发汗、利尿、燥湿、逐水为水肿的直接治法，温化、理气为间接治法。因燥能胜湿及水湿都从小便排出，故燥湿和利尿成为必用之法；又因气行则水行，故常以理气作为协助。由于水湿的排出以小便为捷，故利尿为主要治法。这是临床上常用的三个治法，也是处方中最多见的组方形式，小分清饮便是典型例子。为了使这些治法发挥更好的作用，临床根据具体情况经常两种或三种结合使用，说明方剂的组成以基本治法为基础，由于主治的方向不同，经过不同的结合，就产生了各种不同的处方形式［2］。谦斋对肝硬化、血液病等疑难病，均采取这种分析复方的独特思路，辨证精当，每起沉疴。
14.7用药的思路
14.7.1针对病因病位选治本药，结合证状选治标药
谦斋研究脏腑用药法则的思路，主要从两方面入手：①如经过辨证确认病因是血虚，它的病证是头晕、心悸、惊惕不安，病的部位是心肝两经，那么论治就以滋补心营肝血为主，选择补心营、养肝血之类药，属于治本。②针对证状用药，属于治标。如证状是头晕、心悸、惊惕不安，就在滋补心营肝血的基础上，结合头晕、心悸等证状，选择潜阳(针对头晕)、安神(针对惊悸)等药物，属于治标。
14.7.2用药以气味归经为本，主治为标
谦斋认为，明确了脏腑发病的生理病理，再结合药物的气味、功能和归经等，不难得出用药法则［2］。从中可以看出，《脏腑病因病位用药式》是从药物的气味归经和效能归纳出来的。所以谦斋又进一步指出，如果只重视主证而忽视病因病位是舍本逐末，那么可以体会到不但用方如此，用药也是如此。近来有人只讲药物的主治，不讲究它的气味归经。我认为主治固然要讲，气味归经决不能放弃，否则便会与辨证施治脱节［2］。他提示我们，重视主证而忽视病因病位是舍本逐末，不但辨证如此，用方也是如此；重视药物的主治而忽视气味归经，也是舍本逐末。笔者为什么特别看重《脏腑病因病位用药式》，其深层的道理就在于药物的气味归经，这个“本”不能丢。
14.8处方筹备思路
处方之前，要做好准备工作，如同建筑施工先要备料一样，谦斋的处方筹备思路可用“三个基本”来概括。
14.8.1基本治法［6］
基本治法，包括治疗某一病证的标本大法。谦斋治疗心绞痛，治本为养心血、扶心阳，重者行心血、通心阳；治标为止痛、宽胸，还包括外因与其他内脏等关系，如舒肺气、调胃气、益肾气、疏肝以及祛寒等［6］。他在这里只是用粗线条把治则轮廓勾画出来，为选方用药指明了方向和范围。
14.8.2基本方剂［6］
根据基本治法，有目标地选择一些成方作参考。谦斋治疗心绞痛就选择了复脉汤、丹参饮、旋覆花汤、手拈散、验方(李品三)、当归四逆汤、养心汤、甘麦大枣汤、双解泻心汤等作为参考［6］。
14.8.3基本药物［6］
根据基本治法，有目标地选择一些常用药物作为基础。谦斋治疗心绞痛选择了如下药物：①养心血。心绞痛常见血虚之象，应以养心为主，佐以和血，促进血液循行。常用药如生地黄、当归、麦冬、龙眼、大枣、丹参等。②扶心阳。本病多见阳虚，治疗时一方面养心血补其体，另一方面扶心阳以助其用。常用药如人参、肉桂、远志等。③行心血。血液循环障碍引起剧痛或发作频繁时应协助行血，常用药如藏红花、丹参、三七等。④通心阳。本病多心阳不振，阴天、夜间易发，宜用桂枝、细辛温经通阳，不可用一般的辛温发散药。⑤舒肺气。血液循环与肺脏呼吸有密切关系，古人以君相比心肺。
本病最易胸闷，甚至有窒息现象，应舒肺气，药如旋覆花、檀香。⑥和胃。本病因过饱作胀而引起疼痛频发，应佐以和胃，药如枳壳、砂仁、陈皮；因胃寒气滞而影响胸膈痞闷，可用宣通胃气药，如薤白、瓜蒌。⑦滋肾。本病在巩固阶段需滋肾，药如熟地黄、山茱萸、天冬。⑧疏肝。心痛在情志怫郁、气恼时极易引起，治疗时宜佐以疏肝，药如香附、郁金。⑨祛寒。因受寒引起心绞痛复发，以通阳为主，药如桂枝、细辛，慎用疏散发汗。⑩安神。伴有心悸、失眠时，可佐以安神，药如枣仁、远志、茯神、龙齿。止汗。心虚不能敛汗，最易汗出，治以养心为主，药如浮小麦、枣仁，不必固涩。和络。本病常引起肩胛、手臂疼痛，此与手少阴脉有关，药如红花、橘络，不宜使用辛温祛风湿药［6］。
14.9处方公式
辨证论治的内容，包括理、法、方、药。但中医的理，往往与法、方、药的逻辑关系不紧密，同一病证常常会有不同的诊断结果和治疗方法。为了解决这一实际问题，谦斋进一步提出了处方公式。他指出，处方的目的为了治病，就必须从疾病的病因病机对证下药。因而处方的组成包括三个方面，如果用一个公式来表达，即：(病因+病位)+证状。病因是致病的根源，病位是发病的所在，均为用药的目的，首先要明确。既有证状的存在，而且病人的痛苦和精神威胁常随证状的轻重和增减而转移，应当适当地照顾。重要的环节在于治疗证状不能离开病因和病位，因为病因、病位是本，证状是标，归根到底不外治病必求于本［2］。例如：患者恶寒、喉痒、咳嗽、痰多稀白、脉象浮滑、舌苔白腻。诊断为风寒咳嗽，肺气宣化失职，纳入公式，便是：(风寒+肺气失宣)+咳痰。处方用药就需要针对病因、病位和证状几个方面，采取疏散风寒、宣肺和化痰止咳，纳入公式，即：(疏散风寒+宣肺)+化痰止咳。比如常用的杏苏散，就是这样组成的。
方内紫苏叶、前胡辛散风寒，均走肺经，前胡兼能降气化痰；杏仁、桔梗、枳壳、甘草同用，能宣肺而调胸中之气；半夏、陈皮、茯苓有化痰顺气止咳作用。也就是：(紫苏、前胡+杏仁、桔梗、枳壳、甘草)+半夏、陈皮、茯苓。通过风寒咳嗽的例子，可以看出处方公式在辨证论治过程中所起的作用：①处方公式两个层次。括号内的病因病位决定治则，括号外的证状确定治法。②主次分明一步到位。一般以治则为主，但在特殊情况下又以标证为急；根据处方公式，治则与治法可以同时得出，故立法往往能一步到位。③依法选方目标明确。胸中有了这两个层次的立法，只要符合于本病治法的方剂都能采用，而不符合治法的方剂也能一望而知。如不用杏苏散，可改用三拗汤，因麻黄入肺散寒，杏仁宣肺止咳，既符合于病因和病位，又能照顾到证状。反之，用外感风温的银翘散，虽能宣化上焦，但与主因不符，当然就不恰当了。④依法用药标本兼顾。针对病因、病位选择治本药，结合证状照顾治标药，标本兼顾。从处方公式在风寒咳嗽病例的3次应用中可以看出，它使理法方药确实做到了一环扣一环，这是辨证论治上的认识飞跃。
中医病因概念比较模糊，因为病因究竟是原发的，还是继发的，往往无从区别。然而临床上病因往往不是一个，原发病因和继发病因也可以同时出现，遇到这种情况又如何在处方公式中表达呢？谦斋在《胸痹》一节中，引入了“病理”一词，引起了笔者的注意。他认为，由于病名胸痹，又与心痛相连，一般认为心脏疾患，其实是胃病的一种，是胃中受寒而阳气郁滞，并非真正虚候。所以胸痹的病灶在胃，其病因为寒，其病理为气分闭寒。它的证状特点为牵引性的心背彻痛，主要治法为通阳、散寒、理气、和胃［4］。
他在分析痰饮病时也指出，痰饮的形成，其主因究竟是痰饮呢？还是脾肾阳虚？了解了病因和病机的关系，便不难理解痰饮从脾肾阳虚而来，是病理过程中产生的，当然不是原始病因，但已经成为痰饮，转而成为致病因素，引起咳嗽气喘，便应以痰饮为主因。很明显，如果单是脾肾阳虚，不会有痰多咳喘的证候［7］。谦斋在这里均提到“病理”，相当于继发原因，应当把它充实到处方公式中去。为了引起初学者的注意，笔者把它称为复杂处方公式，即：(病因+病位+病理)+证状。如把胸痹的辨证分析纳入复杂处方公式，便是：(寒邪+胃不和+气分闭塞)+心背彻痛。针对胸痹的病因、病位、病理结合证状，确定治法纳入公式，即：(通阳散寒+和胃+理气)+宽胸。对于疑难病证，病因可能不是一个，可引用“病理”一词，利用复杂处方公式进行分析归纳，可化繁为简。
14.10处方原则
14.10.1传统处方原则
处方是在辨证立法的基础上，按照一定的组方原则，选择适宜的药物，酌定剂量，妥善配伍而成的。前人把组方原则用“君、臣、佐、使”加以概括，以说明方剂结构的组织形式。这种传统的处方原则，既有明确的分工，又有紧密的配合，因此能发挥较好的治疗效果。
14.10.2谦斋处方原则
复杂处方公式指出：(病因+病位+病理)+证状。如果用4个字来加以概括，即“因、位、理、证”，这是谦斋的处方原则。这种处方原则，使得辨证要素（病因、病位、病理、证状）与处方要素（治则、治法、选方、用药）紧密对应，逻辑性强，在临床上有着很强的指导性和可重复性。
14.11处方要领
从处方来说，主要是针对病因、病位和证状。既有证的存在，而且病的痛苦和精神威胁常随证状的轻重和增减而转移，应适当地照顾，但不等于见一证就用一药。如果不从根本治疗，便会造成叠床架屋之感。所以谦斋又进一步指出，诊断时重视全面证状，
