第六章 谦斋脏腑辨证法则浅解 (7)
特征：面红如妆［2］、鼻衄、咽痛、齿浮［6］、甚则喘逆头汗［2］、不烦而躁、水饮不思［4］、舌尖红［3］、足胫寒冷［2］。
共征：上热下寒证。
基础证：肾阳虚和阴寒内盛。
按语浮阳上越=特征+共征（上热下寒）+基础证(肾阳虚和阴盛)浮阳上越，多起于肾阳虚。由于肾阳衰弱，阴盛于下，使微弱的阳气浮越于上。那么，浮阳上越的主因究竟是肾阳衰弱呢？还是阴寒内盛？阴寒内盛是从肾阳虚而来，转而成为致病的因素，应以阴寒内盛为主因。很明显，如果单是肾阳虚，不会有上热下寒的证候。浮阳上越的证状比较复杂，这一方面由于病因不是一个，主次不清；另一方面寒热错杂，真假难辨。在剖析寒热真假时，应细心辨别：①假象的部位、比例。假象多在头面五官，热象仅占其证之一二；真寒充斥于内外，寒象约占其证之七八。虚火上炎与此证相反，上热约占其证之七八，而下寒仅占其证之一二。②假象自相矛盾。如面红似酣，却浅红娇嫩；齿虽痛，却不红不肿；虽躁动不宁，却神疲不烦；口虽干，却不渴，或喜热饮；舌尖红，却苔白滑等自相矛盾的证状。现附验案，以为佐证。
戴阳丁姓，女，26岁。5年前发现阵发性心悸胸闷，渐见下肢浮肿。当谦斋会诊时，病情十分严重，腰以下至足背浮肿甚剧，腹部胀满，呕吐，心悸气促，不能平卧，小便极少，大便溏薄，特别表现有口唇发绀，两手红紫，颊部泛红如妆，舌尖红，苔白滑腻，脉象细数带弦。从发病经过来考虑，本病根源由于心阳衰弱，不能温运中焦水湿，即张仲景常用桂枝、白术、茯苓等证候。但目前充分暴露了水气充斥，虚阳上浮，不仅胃气垂败，且有随时虚脱的危险。治疗应以扶阳为主，佐以敛阴健脾，采用真武汤加味。处方：熟附片、生姜各6g，炒白术、白芍各9g，茯苓15g，春砂仁、木香各1.5g，药后平稳。
连服4剂，尿量增多，下肢浮肿全消，仅足背未退尽，腹胀、呕吐均见轻，但两颊泛红不退，增加咳嗽，痰内带血，脉仍细数不静带弦。认为此方虽偏重温化，但走中下焦，药量亦不大，不可能引起血证。当是患者性情急躁，肝火犯肺，同时脾肾虚寒，浮阳未敛，仍需防止恶化。因坚持前法，去木香，加黛蛤散4.5g。两剂血止，病情渐定［3］。本案治浮阳上越之假热，仅见颊红如妆，舌尖红，其他如腰下浮肿，小便少、大便溏、腹满、呕吐、心悸、口唇发绀等，均为真寒充斥内外、阴寒上逆之证。其中两颊泛红如妆，却浅红娇嫩；舌尖虽红，却苔白滑腻；脉虽细数，却显弦象（弦脉属阴）等，从中可以看出，假象之部位、比例和自相矛盾等特点。
6.5.6相火偏旺
特征：耳鸣、梦遗［3］、早泄、咽干、喉痛、腰酸、小便黄赤［3］、面热足冷［4］。
共征：上热下寒证。
基础证：肾阴虚或心火旺。
按语相火偏旺=特征+共征（上热下寒）+基础证(肾阴虚或心火旺)谦斋指出，相火有二，一为肝胆之火，一为命门之火。生理违反正常时亦能为害。常见肝胆火升则头胀、狂乱、胸胁苦满；命门火逆则梦遗、耳鸣、面热足冷等，其中部分也属实火范围［4］。从中可以看出，相火（即命门火逆）不同于肝胆之火，肝胆之火是实火，而相火是“部分实火”，即虚实夹杂。一般说来，相火有两种表达方式，一为相火偏旺（因火旺引起阴虚），一为水亏火旺（因阴虚引起火旺）。前者实火比阴虚突出，后者阴虚比实火明显，或二者并重。相火之实火见证为耳鸣、梦遗、喉痛、小便黄赤等。其中“喉痛”一证，由于肾脉循喉咙，系舌本。当相火循经上扰于咽喉要道时，多见喉痛，这与肾阴虚而见咽干之特征是相对应的，均应予以重视。
相火与肾精虚、肾阴虚均见耳鸣，这如何鉴别，相火之耳鸣近于实，肾精虚、肾阴虚之耳鸣属于虚。谦斋鉴别耳鸣的经验：无论耳鸣如蝉、如潮、如风等，用手按压之，鸣减者属虚，按之如故者属实。相火亦见面热足冷，其机制何在？笔者为此思考良久，仍有所惑。初步分析，在正常情况下，命门之火处于机体的中心位置（即两肾之间），故温煦可达四末，即全身温暖。当相火偏旺而循经上扰时，生理性命门之火也随之上逆，则全身之热能重心上移，故足不得温养而冷。虚火上炎，也是类似的道理，由于离位之龙火上僭而重心上移，故下肢也冷。相火偏旺、虚火上炎和浮阳上越，同为上热下寒，但相火旺、虚火上炎是病机的真实反映，寒热俱真，而浮阳上越是上假热下真寒。前者为阴阳盛衰所为（相火偏旺为阳盛阴虚，虚火上炎为阴虚阳盛），后者为阴阳格拒而致。上热下寒如同腰酸，是肾病的特征，不仅见于相火旺，还见于虚火上炎、浮阳上越等多种证候。这些临床的特殊性规律，都是前人的经验结晶，应当细心体会。
6.5.7肾气不固
特征：小便频数［2］、夜间多尿［2］、小便余沥［2］、小便失禁［2］、小便夹精［2］、滑精［2］。
共征：倦怠、乏力、逐渐形成等气虚。
基础证：肾精不足。
按语肾气不固=特征+共征（气虚）+基础证(肾精虚)肾气不固多起于肾精不足。肾气不固则膀胱失约，多见小便频数，小便后滴沥不禁，甚则小便失禁。肾气虚则****不固，小便后流出****，不觉疼痛，或滑精。
6.5.8肾不纳气
特征：气逆喘促、呼多吸少［3］、汗出［4］、小便频数［4］或小便不禁［4］。
共征：气短、乏力、逐渐形成等气虚。
基础证：肾精不足或肺气虚。
按语肾不纳气=特征+共征（气虚）+基础证(肾精虚或肺气虚)肾不纳气，常见于咳喘经久之肺气虚患者，又因肾精虚者气亦衰，故肺气虚和肾精不足为其基础证。一般医书多认为，肾不纳气为气短喘促，而肺气虚亦见气短喘促，二者有何区别？肺气虚是呼吸短促，呼气、吸气均短，频律加快；肾不纳气则呼气延长，吸气缩短，频律往往不快，也就是说，肾不纳气之呼吸，既短又长，所谓“气短”是不确切的。谦斋也从不提肾不纳气为气短，望初学者留意。
6.5.9肾气虚
特征：喘促、呼多吸少［3］，汗出［4］、小便频数［2］、小便余沥［2］、小便不禁［4］、小便夹精、滑精［2］。
共征：气短、乏力等气虚。
基础证：肾精不足或肺气虚。
按语肾气虚=特征+共征（气虚）+基础证（肾精不足或肺气虚）五脏气虚辨证，惟独肾气虚分为两个证候，即肾不纳气和肾气不固。笔者注意到，关于肾不纳气辨证，谦斋有个明显的特点，认为肾不纳气和肾气不固往往并见，多表现为气逆喘促、呼多呼少，同时又兼见小便频数、小便不禁等肾气不固［4］。这就提示我们，肾不纳气与肾气不应当统一。根据谦斋的临床经验，统一后的肾气虚应包括肾不纳气、膀胱失约和****不固等3方面证候，使得五脏气虚辨证趋于规范。
6.5.10肾阳虚
特征：
畏寒、神疲欲寐［2］、手足清冷、四肢厥逆［2］；腰冷［2］、背冷［2］、腰背冷［3］、腰背酸痛［8］、下肢畏寒［3］、足冷［4］；小便清长［2］，或小便不利［2］、泄泻、或便秘、二便不禁、或二便不通［2］；阳痿、****冷、精冷无子［7］。
共征：畏寒、四末不温等阳虚。
基础证：脾阳虚或肾气虚。
按语肾阳虚=特征+共征（阳虚）+基础证(脾阳虚或肾气虚)肾阳虚，常见于脾虚水肿、痰饮经久之患者，肾阳虚亦多起于肾气虚，故脾阳虚和肾气虚为其基础证。肾阳虚牵扯面广，证状又矛盾复杂，如全盘托出，常令初学者发懵。笔者思考多年，终有所悟。现将肾阳虚的证状，简要分为4类。①全身证状：畏寒、神疲欲寐、四末不温；②肾经循行证状：腰冷、背痛、下肢畏寒、足冷；③二便异常：小便清长、或小便不利、泄泻、或便秘、二便不禁、或二便不通；④性功能衰弱：阳痿、****冷、精冷无子。但欲寐，见于少阴病提纲。谦斋在表述“欲寐”一证时，常在前面加上“神疲”二字，如他在“嗜睡”一节中指出：阳虚证见神疲欲寐、畏寒蜷卧，宜温少阴，用附子理中汤，其用意何在？笔者分析，因为“欲寐”一词，很容易让人误以为一时性缺觉而想入睡。而“但欲寐”是指没有精神，连眼皮都不想睁，总想睡觉，可又睡不着。为什么睡不着？由于心肾不交，这样的患者内心有种说不出来的冷，让你无法入眠，其身体处于“蜷卧”状，便是有利之明证。笔者注意到，谦斋称肾阳虚轻证为神疲欲寐，重则为神衰恍惚［8］。所以，“但欲寐”一证，最宜深究。
关于肾阳虚的腰背证状，谦斋有4种表述：腰冷、背冷、腰背冷、腰背酸痛。腰部的表现，有腰酸而不痛的，没有痛而不酸的。故轻则腰酸，重则腰痛。腰冷，有时往往与酸、痛同时出现，如腰冷痛、腰冷酸痛。腰酸、腰痛，多见于肾精虚、肾阴虚和肾阳虚，是肾病的特征，而腰冷是肾阳虚的特征。对于肾阳虚来说，腰酸、腰痛虽不如腰冷的特异性程度高，但在没有腰冷证状情况下，仍有一定的诊断意义。笔者还注意到，谦斋在肾阳虚辨证时，常常提及脊背证状，俗称背冷、背痛、腰背冷、腰背酸痛，这是为什么？初步分析，督脉主一身之阳，循于脊内，部分与肾经会合，与肾命有密切关系。故谦斋特别看重脊背证状，即使脊背不冷，仅见酸痛，也可认定为肾阳不足。需要说明的是，这里所说的腰背的背，实际上是背部的脊。当脊背与腰连在一起表述时，习惯说成是腰背冷、腰背酸痛。肾阳虚有多方面的证状，它们之间并非有主次之别，有时临床但见其一，便可认证。肾阳虚还可以出现完全相反的证状，如小便清长与小便不利，泄泻与便秘，二便不禁与二便不通等。然而同出肾阳虚之病理，其病机不同，证状亦不同。如肾阳虚不能约束二便，则二便不禁；相反地肾气虚寒则气化不及，亦能使二便不通。
6.5.11阳虚水泛
特征：全身浮肿、下半身明显、小便短少［2］、腰冷、腰背酸痛［9］；痰饮咳嗽、气喘、甚则汗出、足冷、小便频数不禁［4］。
共征：舌淡胖、苔白腻、脉弦紧等阴寒。
基础证：脾阳虚。
按语阳虚水泛=特征+共征（阴盛）+基础证(脾阳虚)阳虚水泛，多见于脾阳虚水肿、痰饮经久之患者，故脾阳虚为其基础证。命门之火，有协助脾阳温运和司膀胱气化的作用。水湿停留，本应从燥湿和通利小便来直接治疗，但由于命门衰弱而影响脾和膀胱功能，导致使水湿停留，溢于肌肤，出现全身浮肿、下半身明显、小便不利、腰酸等。痰饮病多见于老年人，特别怕冷，精神疲惫，活动后即觉气促。痰饮轻者咳嗽、气喘，甚则气急喘促、汗出、足冷、小便频数等。阳虚水泛引起的水肿是本虚标实，水泛为痰所致的痰饮是上实下虚。由于病机不一样，治法有所出入。
6.5参考文献
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