第四章 急性肺栓塞
急性肺栓塞是指急性肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，大面积PTE可发生低血压、休克甚至猝死。发生于腘静脉以上部位的近端深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT)是肺栓塞栓子的重要来源。
（诊断要点）
1.病人多具有长期卧床，房颤，长期心力衰竭，细菌性心内膜炎，胸腔大手术，肾周围充气造影，人工气腹，胫、股骨及骨盆等骨折，恶性肿瘤，真性红细胞增多症，血小板增多症，口服避孕药，糖尿病，贝赫切特综合征等基础病史。
2.部分有呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热等症状。
3.体检可有胸部干、湿啰音，胸膜摩擦音，胸腔积液体征及休克、发绀等表现。
4.动脉血气大多数有氧分压下降，低碳酸血症，但P（A-a）O2增大似乎意义更大。
5.胸部X线片可有区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润影；右下肺动脉干增宽或伴截断征；患侧膈肌抬高；少至中等量胸腔积液等。
6.D二聚体检测对PTE诊断的敏感性高，但其特异性较差。
7.超声检查可发现95%以上的近端下肢静脉内血栓，对于提示PTE诊断以及排除其他疾病具有重要价值。经食管超声可以发现肺动脉主干及主肺动脉内的栓子。
8.放射性核素肺通气灌注扫描(V/Q)典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损并与通气不匹配。
9.CTPA扫描(螺旋CT或电子束CT)。肺动脉CT扫描PTE的直接征象为动脉内的充盈缺损，部分或完全包围在不透光血流之间(轨道征)，或呈完全充盈缺损，远端血管不显影。
10.磁共振成像(MRI)。MRI能提供肺灌注及右心功能形态学及功能方面的信息，对段以上肺动脉内栓子及DVT有较高的特异性及敏感性。
11.肺动脉造影(PAA)。PAA仍然是诊断PTE的“金标准”。明确诊断的直接征象为肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。
（治疗）
1.对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力。有胸痛症状的病人应予镇痛药。对有焦虑和惊恐症状者可适当使用镇静药。对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。
2.对有低氧血症的病人，应采用经鼻导管或面罩吸氧。但合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻/面罩无创性机械通气治疗。
3.PTE的药物治疗
（1）PTE的溶栓治疗：
①溶栓治疗适用于急性大面积PTE（休克与低血压）且没有溶栓绝对禁忌证的患者，建议经外周静脉给药。
②PTE的溶栓制剂和用量。尿激酶（UK）2万U/kg持续静滴2h；组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）50mg持续静滴2h；链激酶（SK）150万U持续静滴2h。除rtPA外溶栓期间勿同用肝素。
③如果心脏超声证实有右心室功能障碍，且没有溶栓绝对禁忌证，也可考虑静脉溶栓治疗。
④对于中心型PTE有溶栓禁忌证者，可考虑经导管介入治疗或肺动脉栓子切除术。
（2）PTE的抗凝治疗：
①抗凝治疗是PTE最基本的治疗方法，一旦明确诊断或高度怀疑VTE，如无禁忌证即可开始抗凝治疗。
②对于溶栓治疗的患者，溶栓结束后每4～6h测定aPTT，当aPTT降至正常值2倍以下时，应开始抗凝治疗。
③普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）80U/kg静脉注射，续以18U/（kg·h）滴注，每4～6h测定1次aPTT，使之达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。
④低分子量肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH)应根据体重给药，每日1～2次皮下注射。如依诺肝素1mg/kg，2/d；达肝素100U/kg，2/d或200U/kg，1/d；那屈肝素0.01ml/kg或86U/kg，2/d。
⑤UFH和LMWH应至少用5d，在抗凝开始后同时口服维生素K拮抗剂(VKA)，华法林初始剂量3～5mg/d，当INR≥2.0至少24h时停肝素类药。在DVT首次发作且没有持续存在的血栓危险因素的患者，建议口服华法林3~6个月。禁忌使用VKA的特殊情况包括妊娠早期及产前、对VKA产生抵抗的进展期恶性肿瘤患者及不能耐受VKA者等。
⑥对复发性PTE患者及血栓危险因素持续存在（如进展期恶性肿瘤、特发性或继发性易栓症）的患者需长期治疗或终身治疗。
4.PTE的非药物治疗
（1）经皮导管介入治疗：经皮机械性血栓切除术目前用于急性大面积PTE患者，如技术水平等条件允许，可以经导管药物联合机械性血栓碎吸治疗。此外，还适用于急性PTE有溶栓禁忌证或经溶栓治疗无效，高龄既往有心肺疾病者，开胸手术禁忌或术后再发者。
（2）外科血栓切除术：经溶栓、抗凝及对症治疗后，休克仍持续顽固存在，肺V/Q扫描显示超过75%肺动脉床栓塞，这时应当积极在体外循环下将肺动脉内的大栓子取出，但病死率较高。
（3）下腔静脉滤器：下腔静脉滤器适用于有抗凝禁忌证的PTE患者，或充分抗凝治疗后肺栓塞复发者。
