第四章 肾病综合征
肾病综合征是指肾小球疾病中的一组症候群，其在儿童肾小球疾病中占70%～90%，在成人中占20%～30%。凡临床上具有大量蛋白尿（每天＞3.5g）、低蛋白血症（白蛋白＜30g/L）、明显水肿、高脂血症（血清胆固醇＞6.5mmol/L）等特征者，即可诊为肾病综合征。
肾病综合征在临床上有原发性和继发性之分。原发性肾病综合征指由原发性肾小球病引起者，成人的2/3和儿童大部分的肾病综合征均为原发性。继发性肾病综合征是指继发于全身其他疾病或由特定性病因引起者，如药物介导性肾病综合征，由过敏、中毒、免疫反应引起的肾病综合征，由细菌、病毒、寄生虫等感染引起的肾病综合征，肿瘤以及遗传所致的肾病综合征，结缔组织、过敏性紫癜等系统性疾病以及糖尿病、淀粉样变等代谢病所引起的肾病综合征等。在成人的1/3和儿童10%的肾病综合征可由上述病因继发。依据大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低蛋白血症（白蛋白＜30g/L）或者肾活检，有助于明确诊断。本病经积极治疗，可延缓疾病进程。
肾病综合征属于中医“水肿”、“虚劳”等范畴。
（病因病机）肾病综合征是由多种病因和疾病引起的临床上以水肿为特征的症候群。中医学认为其病理机制以脾肾功能失调为重心，阴阳气血不足，尤其阳气不足为病变之本；以水湿、湿热、瘀血阻滞为病变之标，表现为虚中夹实之证；病程中易感外邪，也常因外感而加重病情。如病情迁延，正气愈虚，邪气愈盛，日久则可发生癃闭、肾衰等病。其病因主要有以下几方面。
1.风邪外袭风邪外袭、风寒外束或风热上受，可致肺气失于宣畅，肺合皮毛，为水之上源，肺失宣畅，则水液不能敷布，于是流溢肌肤，发为水肿。
2.水湿内侵时令阴雨、居处湿地、涉水冒雨等致湿邪内侵，均能损伤脾胃运化水湿的功能，使脾气不能升清降浊，水液泛于肌肤，而成水肿。
3.疮毒内犯湿热疮毒痈疖、乳蛾红肿、猩红斑疹、疮疹成脓等，均可致湿热毒邪弥漫三焦，伤及气化，致水液停蓄发为水肿。
4.瘀血阻滞气滞血瘀，水湿内留，阻滞气机，或久病不愈，由气及血，均可伤及肾络。肾络不通，水道瘀塞，开阖不利，可致水气停着，发为水肿。
5.劳倦内伤劳倦内伤或纵欲，均能耗气伤精，累及脾肾，致精血亏乏，水湿内生，发为水肿。
总之，水肿的原发病因为风邪外袭、水湿内侵、疮毒内犯、劳倦内伤或纵欲等；继发病因为瘀血阻滞，水肿缠绵不解，久病及血，瘀血内停，水瘀交阻，形成难治性水肿。诱发因素有在原有水肿病史上，感受外邪，劳欲过度，饮食过咸，饮水过多以及某些药物，均可诱发或加重本病。水肿的发病都是外因通过内因而起作用的，主要是影响肺、脾、肾及三焦的气化功能，外因有风、湿、热、毒、劳伤、纵欲等；若因外邪而致水肿者，病变部位开始多责之于肺，若因内伤而致水肿者，或因外邪所致水肿，日久渐成虚损者，病变部位多责之脾、肾。所以，古人归纳水肿的基本病机为：其标在肺，其制在脾，其本在肾。病性以肺、脾、肾虚为本，风、湿、热、毒、瘀为标，阳水以标实为主，****以本虚为主，病情反复，出现寒热虚实错杂，常见本虚标实之证。总的病势是由表及里、由上而下、由实转虚、由阳转阴。
若水肿起势急，可见水湿壅盛甚或水气凌心射肺，见有咳嗽频繁、气喘不能平卧、面色发绀者；若水湿泛溢阻碍阳气或其人素体阳虚者可致脾肾阳虚，证见有四肢高度浮肿、纳呆不欲食、畏寒怕冷、手脚不温、********；若水肿日久，内耗阴血，可见肝肾阴虚，证见有内热心烦、失眠多梦；久病脾肾之阳损伤者，则阳不温煦，浊阴内聚，可致中焦痞塞，胃气上逆证见有呕吐痰涎、嗳气频频甚或呃逆连连；久病肝肾之阴损伤者，则阴不潜阳，肝风内动，头痛痉厥。久病及血，伤及络脉者，则上下血溢，若病变累及多个脏腑者，往往阴阳不相恋，以致元阳衰败，真阴耗竭，险证丛生。
（诊断要点）
1.临床诊断
（1）大量蛋白尿（＞3.5g/24h）。
（2）低蛋白血症（白蛋白＜30g/L）。
（3）明显水肿。
