第20章 腹满寒疝宿食病脉证并
治第十
论一首脉证十六条方十四首
一、腹满
1趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，以温药服之。
讲解：趺阳脉候脾胃，微者为虚，弦者为寒实，胃虚寒盛，法当腹满，若胃虚，在下之寒向上攻冲，不留于胃则不满，气不得下则大便难，冲于胸胁则两侧胸胁疼痛，二者皆当以温药温胃祛寒。
2病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
讲解：腹满，里有所结为实，里无所结为虚，虚者不痛喜按，实者腹痛拒按，实者可下，虚者不可下，宜服温药。舌苔黄为里实热之征候，下之后，里实得下，腹满痛可愈，黄苔自去。
3腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
讲解：上条言虚实，本条言寒热。若腹满时轻时重，时而和缓，时而腹满如故，此为寒，当以温药祛寒，言外之意，腹满不减，当为热。
4病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者，死。
讲解：《医宗金鉴》将本条“躁”改为“燥”，“胸”改为“腹”，当是。病人瘦弱，面色萎黄，面无血色，口干却不渴，为有寒实，津液不生则口燥，胃中寒实则不渴，即太阴篇中所言“脏有寒”，虚寒而使胃肠失其收涩而下利，为胃气衰败虚脱之象，当死。
5寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。
讲解：脉弦，主少阳病，胁下拘急而痛，即“胸胁若满”而胁痛，为小柴胡汤证，其邪已传入少阳，但太阳未解，其人仍啬啬恶寒。本条言腹满痛亦有由于外感表邪内传所致者。
6夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒（一云痛）。
讲解：风寒初中于人，闭塞九窍，故其人喜打哈欠，且善嚏、清涕出、发热面色和，皆是病在表未入里之象。中寒之人，下利致里虚，寒邪乘虚入里，邪不在表则无哈欠、喷嚏，此为肚中即里寒。
7夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。
讲解：寒邪盛于里，刺激肠胃则绕脐痛，内有风冷，不能消谷，谷气不能运化输布则人瘦弱，当与温药，若反下之，虚其胃，寒更上冲，不冲者，寒邪踞于心下而痞硬，发为人参证。
8病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
【厚朴七物汤】
厚朴半斤，甘草三两，大黄三两，大枣十枚，枳实五枚，桂枝二两，生姜五两。
右七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
讲解：腹满而发热，看似阳明病，但十日之时，脉仍浮数，为太阳病脉，病尚在表，《伤寒论》第215条言“若能食者，但硬尔，宜大承气汤下之”，若为阳明病，发热十日，胃中当有结滞，不能食，此处饮食如故，可知其腹满发热，非全因于阳明，当责诸太阳、阳明二经，故以厚朴七物汤解表、消胀。
本方以小承气汤加重枳实、厚朴名厚朴三物汤消胀，另以桂枝去芍药汤解表平冲，表里同治。方后加减当略去。
本节腹满病，未言虚寒证治法方药，因其已详述于《伤寒论》中，四逆汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤皆可选用，里实之腹满，可参阳明病篇，本节但言一表里同病之特例。
9腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
【附子粳米汤】
附子（炮）一枚，半夏半升，甘草一两，大枣十枚，粳米半升。
右五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，三日服。
讲解：腹中有寒水之气，雷鸣者，言其肠鸣之响亮，切痛者，言其腹痛之剧烈，寒水上攻则胸胁逆满而呕吐，附子粳米汤主之。方中附子振兴机能，紧张组织，半夏止呕，甘草、大枣、粳米甘缓止痛。
本方亦治寒疝，寒疝一病，包括小肠疝气，人之肠管，包容于大网膜之内，若人虚弱，组织松弛，网膜出现缝隙，肠管误漏一段，嵌于夹缝之中，而发剧痛。此病主因在虚，组织沉衰，附子恰可起其沉衰，恢复组织紧张，而古人认为附子祛寒，故疝之病因亦在于寒。另肠管自身松弛，折叠扭转，亦现肢厥腹中剧痛，相当于现代所言肠梗阻之一种，古人亦认为其是寒疝，治疗仍以附子祛寒，恢复组织机能。
10痛而闭者，厚朴三物汤主之。
【厚朴三物汤】
厚朴八两，大黄四两，枳实五枚。
右三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。
讲解：腹胀满而痛，大便不通，厚朴三物汤主之。本方为小承气汤增加厚朴、枳实行气之力，而以厚朴为君。
11按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
【大柴胡汤】
柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏（洗）半升，枳实（炙）四枚，大黄二两，大枣十二枚，生姜五两。
右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
讲解：里实证中大承气汤与大柴胡汤有所区别：前者实在胃肠，症状由下及上，由里及外，而后者病及心下、胸胁，病位较之在上，故本条言心下满痛，即是大柴胡汤证，病人仍当有“呕不止，心下急，郁郁微烦”之症状，此处略写。
12腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
【大承气汤】
大黄（酒洗）四两，厚朴（去皮，炙）半斤，枳实（炙）五枚，芒硝三合。
右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下，余勿服。
讲解：本条与前文“腹满时减，复如故，此为寒”相对应，彼有虚寒，不可下。本条所言腹满不减或稍稍减轻，微不足道，为实，当须攻下，下之里实得去，腹满得消，有大承气汤证者可服大承气汤。
13心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
【大建中汤】
蜀椒（去汗）二合，干姜四两，人参二两。
右三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。
讲解：胃虚有寒则呕不能食，寒气冲于心胸则心胸中大感寒痛，腹中之沉寒客冷刺激胃肠，腹皮由于胃肠蠕动随之而动，上下起伏，如虫之头足，寒盛则腹痛不可触近，大建中汤主之。
方中蜀椒、干姜大温，人参大补，饴糖缓急止痛，全方温补脾胃，散寒止痛。
14胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
【大黄附子汤】
大黄三两，附子（炮）三枚，细辛二两。
右三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
讲解：胁下一侧疼痛，古人认为此为寒实，寒实结踞，偏于一侧，脉紧弦既主寒，又主实，故知其发热非有热，乃是寒迫外散所致，宜大黄附子汤。
本方中附子、细辛性热祛寒，大黄攻下，与附子、细辛相伍，可下寒邪，为温下之法。本方临床不仅用于胁下偏痛，凡痛在一侧者皆可加减应用。
15寒气厥逆，赤丸主之。
【赤丸】
茯苓四两，乌头（炮）二两，半夏（洗）四两（一方用桂），细辛一两（《千金》作人参）。
右四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。
讲解：本条言词简略，当结合方药理解。其所言“寒气”即前文所讲既有寒，又有水气，而致四肢厥逆，此外，另当有腹中痛等症状，赤丸主之。
方中以茯苓、半夏祛水气，乌头、细辛散寒邪，但半夏、乌头相反，初学者应避免使用，实则未见其害。研末而复加朱砂，其色赤，故名赤丸。
二、寒疝
1腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。
【大乌头煎】
乌头（熬，去皮，不咀）大者五枚。
右以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。
讲解：腹痛，脉弦紧，主有寒实，弦为里寒，里寒盛，则营卫不利于外而恶寒，紧为里实，胃虚寒盛，则不欲食而腹痛，绕脐绞痛，疼痛发作时则冷汗自出，手足厥冷，白汗即冷汗。脉沉弦者，沉为在里，弦主寒实，大乌头煎主之。
方中乌头大力祛寒，蜜一可缓急止痛，二可解乌头之毒。
2寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。
【当归生姜羊肉汤】
当归三两，生姜五两，羊肉一斤。
右三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。
讲解：寒疝血虚，肌肉痉挛则里急，腹痛胁痛，以当归生姜羊肉汤温中补血。
方中重用生姜温中散寒，当归、羊肉补血养正。本方临床不常用，类似症状多可服大乌头煎而愈。
3寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
【乌头桂枝汤】
乌头。
右一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升后，初服二合，不知，即取三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。
讲解：寒疝腹痛，四肢逆冷，手足麻木不仁，为寒在里，若身疼痛，为外不解，内外合邪，其痛必剧，非一般套方、灸刺可治，必以乌头桂枝汤方可抵当其证。
本方为桂枝汤与大乌头煎之合方，一解表邪，一祛里寒，服后可出现头晕、吐水如酒醉之瞑眩状态，过后病愈，但亦与乌头之毒性有关，临床应用当自小剂量开始服用。
4其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。
讲解：本条应置于大黄附子汤条中，脉紧为脉包裹紧致，再加之数，即成弓弦状之弦脉，按之不移。脉数主热，脉弦主寒实，可以大黄附子汤温下，下之则寒去热自消。脉紧大为太过，迟为不及，太过不及杂合于中，可发为心下坚实痞塞之证。脉大热实，紧者寒实，大而紧为阳中有阴，亦可施以温下之法。本条以脉定证，似为后人手笔。
附方
【《外台》乌头汤】
治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五藏，拘急，不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆（方见上）。
讲解：本条内有寒疝腹中拘急绞痛发作有时，甚则前阴收缩，手足厥逆，外有贼风欲入五脏，故以乌头汤外解表邪，内祛里寒，“方见上”为误，当为历节篇中之乌头汤。
【《外台》柴胡桂枝汤】
治心腹卒中痛者。
柴胡四两，黄芩、人参、芍药、桂枝、生姜各一两半，甘草一两，半夏二合半，大枣六枚。
右九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。
讲解：此条非论寒疝，仅是心腹间骤然疼痛，小柴胡汤可治“邪高痛下”之腹痛，而桂枝汤亦可和营安中以治腹痛。
【《外台》走马汤】
治中恶、心痛、腹胀、大便不通。
杏仁二枚，巴豆（去皮心，熬）二枚。
右二味，以绵缠，搥令碎，热汤二合，捻取白汁，饮之当下，老小量之，通治飞尸鬼击病。
讲解：巴豆为温下药，里有寒实可以此药下之，杏仁与巴豆相伍，可开破结气有助于里实下行。飞尸、鬼击皆为古人病名，言其发病迅速。
三、宿食
1问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。
讲解：本条言如何辨别宿食。寸口脉浮主热，大亦主热，为热实之象，浮大之脉应滑，此处却按之反涩，主血不足，尺中微涩，为里无阳、津液虚，热实血不足，里当有宿食结聚，则谷气不布，可以大承气汤下其宿食。
2脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
讲解：脉滑数，为里有结实，为宿食病常有之脉，而未致津液虚竭，故不涩，亦以大承气汤下之。上条所言邪实正虚，当尽快下之，以防养痈成患，故曰“主之”，本条虽已结实，但尚未伤津，故曰“宜”，即可斟酌下之。
3下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
大承气汤方（见前痉病中）。
讲解：下利有所去，当能食，此条却不欲饮食，为胃中仍有所结，若为宿食，可以大承气汤下之，但临床另有一类，下利不欲饮食，非因宿食者，不可贸然攻下。
4宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。
【瓜蒂散】
瓜蒂（熬黄）一分，赤小豆（煮）一分。
右二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之。不吐者，少加之，以快吐为度而止（亡血及虚者不可与之）。
讲解：上脘为胃之上端，仅以此病位而论治是不够的，当有温温欲吐而不得吐等症状，方可以瓜蒂散吐之。
方中瓜蒂为苦味涌吐药，不伤正气，赤小豆养正祛水，豆豉开宣气机可助瓜蒂所涌之物外达。
5脉紧如转索无常者，有宿食也。脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也（一云寸口脉紧）。
讲解：绳索转动时手感起伏无常，名曰“转索无常”，即滑脉，沉取紧张任按为紧，紧而兼滑如血液充实，上下流利之脉，可主于里有宿食。脉紧，既可出现于宿食病中，又可见于头痛风寒之表证中，此处即告诫后人勿见一脉便定某病，当四诊合参，全面考虑。
