第一节 肝炎 (2)
按：肝脾关系密切，肝病可及脾，脾病可及肝，两者在病机上往往相互影响。本案患者出现疲困乏力、脘腹胀满、恶心，是由于肝病及脾，脾运失司所致。故治疗上以柴胡、青皮、延胡索、川楝子疏肝为主，肝气条达则脾运复常，刑氏还在方中以山楂、炒麦芽顾护脾胃。瘀毒留滞乃肝炎的主要病机，故以当归、赤芍、丹参养血柔肝，补中寓通。丹参一味，可抵四物，养则血源充足，通则肝体可柔，血无郁滞，合郁金、牡丹皮凉血疏肝，以茵陈、土鳖虫、丝瓜络清肝胆及络中之瘀热，以半支莲、泽泻、薏苡仁清热解毒，利水化湿，使邪从水道而出。毒消热清，内环境改变，则促进HBsAg转阴。
医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·刑子亨》
三、肝脾失调
验案1
储某，女，33岁。1975年9月14日初诊。
患肝炎病5年，肝区经常疼痛，容易生气，疲乏无力，吃饭不好，恶心，睡觉多梦，下午发热。月经提前五六天，血量不多。头部昏晕，经常感冒。脉沉弱，舌苔少。
治宜疏肝理气健脾，开胃化郁止痛，方用归脾汤加味。
白术9g，党参9g，黄芩15g，当归15g，炙甘草6g，远志9g，炒酸枣仁15g，木香1.5g，龙眼肉9g，板蓝根15g，茵陈15g，香附9g，莲子9g，炒扁豆9g，焦山楂9g，茯苓9g，沉香（研末、分2次冲服）1.5g。3剂。隔日1剂。
9月19日二诊：服上药后，饮食好转，肝区疼痛减轻。惟睡眠仍不安，乏困无力。脉左沉虚，右短而数，舌色淡薄。9月14日处方加银柴胡、白芍各9g，牡丹皮、焦栀子各6g。3剂。隔日1剂。
9月25日三诊：乏困减轻，吃饭进一步好转，自感精神比以前好，下午发热消失。睡眠仍不太好。脉左缓右急。9月14日处方，9月19日加味，再加败酱草9g。3剂，隔日1剂。
9月29日四诊：食欲显著增进，恶心消失，头部亦感轻松，睡眠稍好，前方照服3剂，隔日1剂。
10月6日五诊：诸症大退，病情基本痊愈，脉缓有力。前方照服5剂，隔日1剂。
按：肝炎有多种类型，此例患者，在于肝气犯脾，食睡不佳，恶心欲吐，容易生气，月经提前，下午发热，疲乏无力，经常感冒，右胁肋疼痛。症见虚实相兼，需要有补有泻。方用归脾汤的原因，因为该方主治心脾两经血不归肝，血虚发热，食少体倦，怔忡健忘，脾虚血乱，不能归经等症。方中参、苓、芪、术、炙甘草，甘温补脾，龙眼肉、酸枣仁、当归、远志濡润养心，木香善理三焦之气，达到调气舒脾，气和血亦活。可见本方实有调气解郁的作用。故妇科病多用之，妇女肝火亦多用之。加味板蓝根、茵陈、败酱草、香附、沉香、银柴胡、白芍、牡丹皮等药，可以起到解毒、消肿、清热、利胆、疏肝、化痰开郁诸作用，皆肝炎所需要者。沉香一味，尤为切要，盖沉香为下气助阳补命门，助脾胃要药。香附通十二经八脉气分，解六郁、治多怒。二药配合，最能升降诸气。肝炎一病，在于血疑，而血凝的原因，在于气滞，尤其气机升降秩序的失宜，是本病最关重要的一环。沉香、香附合用最能解决这一问题。
医案出处：《刘星元临证集》
验案2
南某，女，23岁。1979年5月10日初诊。
患者于4年前罹患肝痛，经多方治疗，始终迁延不愈。近1年来，头晕不能自持，周身乏力，动则虚汗淋淋，饮食日减，胸闷胁痛，口苦喜冷饮，手足心热，小腹坠胀，遇冷辄重，大便溏。月经量多挟有血块。当地化验肝功能不正常，肝大肋下约4cm。面色无华，舌胖淡，苔微腻，脉弦大无力。
辨证为中气不足，肝脾失调，湿热未净。治宜补中益气、调和肝脾，兼以清利。方用补中益气汤合逍遥散化裁。
生黄芪30g，党参15g，白术10g，升麻5g，柴胡10g，陈皮10g，当归10g，白芍10g，黄芩10g，清半夏10g，茵陈20g，生牡蛎（先煎）30g，合欢皮10g，白蒺藜10g。嘱其带方返回当地服用。
经3个月患者来信云服上方30剂后眩晕已除，食量大增，余症悉减。复查肝功能亦明显恢复，惟时感胃脘隐痛。嘱方去黄芩，加丹参15g，砂仁3g，再进30剂。
按：本案因肝病日久，湿热未净在致肝病传脾，由实转虚，形成肝脾同病且以脾虚为主的病理转变。脾为生化之源而主升清，脾气虚惫，清阳不升故晕不能自持，且乏力、汗出、纳差、便溏，小腹冷坠均系脾虚之象；胸闷、胁痛、口苦、手足心热、脉弦为肝郁见证。治疗本着仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则，采用补中益气合逍遥散肝脾同治而又以实脾为主，因本病常挟湿热未净，故每每酌掺入黄芩、连翘、茵陈、板蓝根等清利之品以降酶。合欢皮配白蒺藜活血祛瘀，软坚散结，能消肝脾大，是临床常用的经验对药之一。
医案出处：《祝谌予临证验案精选》
验案3
周某，男，25岁。1971年7月2日初诊。
胁痛纳呆5个月有余。5个月以来，经常两胁胀痛，尤以右侧较重，脘闷胀纳呆，进食后闷胀更甚，且厌油腻，恶心，腹胀便溏，四肢困乏无力，精神倦怠，小便基本正常。曾住院治疗月余，好转出院。但近因过食瓜果，致腹泻后复发，投用中西药物时好时犯。诊见神志清楚，自动体位，肝大肋下3cm，触痛明显，质中等硬度；脾未触及。肝功能化验：黄疸指数3U；谷丙转氨酶280U。面色无华，形体瘦弱。舌质淡红，苔白略腻，脉象弦滑。
辨证为肝郁不疏，横逆犯脾，湿困中焦，损伤脾胃。治以疏肝解郁，健脾和胃。
柴胡9g，青皮9g，郁金12g，薄荷4.5g，白术6g，厚朴9g，陈皮9g，茯苓12g，丹参15g，甘草6g。水煎，分3次服。
7月5日二诊：胁肋胀痛及脘闷腹胀减轻，肢困体乏好转，余症同前。守原方再进3剂，用法同前。
7月8日三诊：胁肋胀痛，脘闷腹胀，便溏纳呆等进一步改善，精神转佳，肢困乏力好转，原方加白术6g，大枣3枚，砂仁6g，健脾开胃。5剂，用法同前。
7月13日四诊：胁肋胀及脘闷腹胀解除，便溏基本成形，纳食及肢困乏力明显好转，药既见效，仍守原法调整续治。
柴胡9g，白芍9g，郁金6g，薄荷4.5g，党参9g，白术9g，大枣3枚，茯苓12g，砂仁6g，炙甘草6g。5剂。水煎，分3次服。
7月18日五诊：纳食正常，大便成形，身困乏力基本恢复。复查肝功：黄疸指数4U，谷丙转氨酶正常。面色红润，舌质淡红，苔薄白，脉象缓和。改投香砂六君子汤全方加郁金6g，白芍9g，柴胡6g，健补脾胃。
连进20余剂，调理善后，获临床基本治愈。
按：《金匮·脏腑经络先后病脉证》篇“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”本例胁痛，历时5个月不愈。查其所用药物，皆茵陈、栀子等苦寒药类，以清利肝胆湿热，惟治其肝，忽视健脾，致使肝郁不解，胁胀不除。肝病不愈，损及脾虚，无力运化，而湿困中焦，则脘闷腹胀，纳呆便溏。故治疗当疏肝解郁与健脾和胃同时并举，疏肝则木郁条达而肝脾调和，健脾则中土能运，湿无存留，而胃气强健。今首以柴胡、薄荷、丹参等疏肝解郁，白术、陈皮、茯苓、大枣、砂仁等健脾和胃，待肝郁疏理后，专以香砂六君子汤健脾强胃，兼以舒肝，以收“实脾，则肝自愈”之功。
医案出处：《刘选清临证经验选》
验案4
于某，男，47岁。1976年2月9日初诊。
患“慢性肝炎”多年，近来发现肝大，肝区隐痛不止，痰多稠厚，口苦而涩，苔垢腻色黄，脉弦滑。
辨证为气滞血瘀，肝旺脾弱。治拟健脾疏肝，清化湿热。
当归12g，柴胡6g，黄芩9g，苍、白术各6g，茯苓12g，平地木30g，败酱草30g，夏枯草30g，丹参9g，牡丹皮9g，野荞麦根15g，石菖蒲9g，茵陈15g。7剂。
按：慢性肝炎，病程日久，往往正虚邪实夹杂。正虚方面主要是肝肾阴血不足及肝木克土以至脾虚，而邪实方面则主要有气滞、血瘀、湿热（湿毒）等几个因素。治疗时常须兼顾，方可收效。虽然湿毒是慢性肝炎的关键病因，但一味地清热解毒或活血化瘀有时效果不理想，故应辨病与辨证相结合。常用逍遥散加减养血疏肝健脾，再配以清热解毒利湿之品，常用的有败酱草、田基黄、夏枯草、矮地茶等，该类中药经现代药理研究证实皆有降转氨酶及保肝作用。
本例病虽日久，但口苦舌苔垢腻，说明湿热仍盛，肝大为有瘀血。除以逍遥散加减健脾疏肝外又加平地木、败酱草、夏枯草清热解毒；丹参、牡丹皮凉血活血；黄芩、茵陈清湿热；野荞麦根、石菖蒲化痰。
医案出处：《沈仲理临证医集》
验案5
李某，男，成年人，1960年6月6日初诊。
两胁不舒，右边有痛感，胸腹胀痛，夜眠不安，大便溏薄。经西医检查，诊断为无黄疸型肝炎。脉象弦而动数。
此为肝郁脾湿。用疏肝行气燥脾利湿法。
白芍9g，青皮9g，木香6g，厚朴花9g，陈皮6g，苍术9g，茯苓9g，法半夏9g，薏苡仁15g，生谷芽9g，甘草3g。3剂。
服上方3剂后，胁痛消失，大便正常，诸症亦缓解。
按：本案无黄疸型肝炎以胁痛不舒为主要表现，肝木克脾土，脾失健运则胸腹胀痛、大便溏薄，“胃不和则卧不安”，故患者夜眠不安。李氏以白芍、青皮、木香疏肝行气，以陈皮、茯苓、谷芽、甘草健运脾胃，以厚朴、苍术、法半夏、薏苡仁燥湿利水。诸药合用则肝气畅，脾胃健，诸症自除，卧亦能安也。
医案出处：《李斯炽医案》
四、湿热阻滞
验案1
孙某，男，22岁。患乙肝1年有余。肝功能检查：ALT230U/L，曾服“联苯双脂”等降酶药，ALT始终在100U/L以上。现的疼痛而胀，口苦，不欲饮食，头晕，疲乏无力，腰酸痛，小溲赤秽，大便不爽，望之面如尖垢不洁。舌红，苔白腻挟黄色，切脉弦滑。
辨证为湿热毒气侵犯肝胆，疏泄不利。治宜清热解毒利湿，疏利肝胆气机。
柴胡15g，黄芩10g，茵陈15g，土茯苓12g，绵马贯众12g，重楼12g，炙甘草4g，虎杖12g，大金钱草15g，垂盆草5g，白花蛇舌草12g，土鳖虫10g，茜草10g。
