第2章 肝胆病诊断与治疗
本章对临床常见的几种肝胆疾病，进行了相对详细地介绍，内容包括临床表现、诊断、治疗、护理等。前面的病理介绍中，我们将肝炎、黄疸、肝硬化、胆囊炎和胆结石进行了独立说明，但在这里不再与之对应。其中的黄疸，作为肝胆疾病的常见主要症状，散见于多种疾病当中，具体治疗也都有所涉及，因此不再单开一节；胆结石的内容与胆囊炎有大量交叉重合，二者在多方面可以互相参照，因此对胆结石的介绍相对简单；肝炎一节，根据临床特性和我国流行特征，选择最具代表性的病毒性肝炎进行介绍，没有涉及药肝与酒精肝的具体诊疗。
第一节 病毒性肝炎
一、传染特征
（一）各型病毒抵抗力
1.甲型肝炎病毒HAV无脂蛋白包膜，故对有机溶剂有抵抗力。耐酸、耐碱、耐乙醚。60℃下1小时不能完全灭活，80℃下5分钟，98℃下1分钟可完全灭活，故常用煮沸法进行消毒。
室温生存1周，干粪中25℃能存活30天，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月，故极易通过日常生活接触传播。某些水产品如毛蚶、牡蛎等有浓缩水中HAV的能力，故可通过此类食物引起暴发流行，如1986年上海甲肝大流行，即因食用未煮熟的毛蚶而引起。但此病毒不能耐受冷冻干燥。此外，HAV对紫外线敏感，一般照射l～5分钟可灭活。1∶4000甲醛作用72小时，可使其失去感染力而保存免疫原性。
2.乙型肝炎病毒HBV的稳定性较好，抵抗力较强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受，但煮沸10分钟，高压蒸汽消毒或65℃下10小时可以灭活。戊二醛、0.5%过氧乙酸、0.2%新洁尔灭等均有较好的消毒效果。某些含氯的消毒剂也有一定的效果。
3.丙型肝炎病毒HCV属RNA病毒，在体外较不稳定，抵抗力较弱，对多种环境因素敏感。多种有机溶剂可杀灭HCV，如10%氯仿。煮沸、紫外线等都可使HCV灭活。血清经60℃下10小时或1/1000福尔马林37℃下6小时处理后，可使HCV传染性丧失。血制品中的HCV可用干热80℃下72小时或加变性剂使之灭活。
4.丁型肝炎病毒专门的研究资料不多见，其稳定性、抵抗力及可采取的消毒措施，可参见丙型肝炎病毒。
5.戊型肝炎病毒本病毒不稳定，4℃保存易裂解，在镁和锰离子存在情况下可保存其完整性，在碱性环境中较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。
（二）流行病学特征
我国是病毒性肝炎的高发区。甲型肝炎人群流行率（抗HAV阳性者）约80%；全世界HBsAg携带者约3.5亿，其中我国约1.2亿。HBV感染者中，约25%最终将死于重症慢性肝病、肝硬化及肝癌。随着乙肝疫苗的广泛接种，上述数字将逐步下降；全球HCV感染者约1.7亿，我国约3000万；丁型肝炎人群流行率约1%；戊型肝炎约17%。
1.甲型肝炎
（1）传染源：目前未发现慢性病毒携带者，急性期患者和亚临床（隐性）感染者为主要传染源，后者数量远较前者多。患者中黄疸型病例占病例总数的50%～90%，尤以儿童为多见。关于急性甲肝病人的传染期，一般认为是潜伏末期至发病后数周。
（2）传播途径：虽然病人的血液、唾液也有传染性，但以粪便的排毒量最大，排毒时间最长，故粪-口传播是甲肝的主要传播途径。粪便污染水源、蔬菜、食品、手、用具等均可引起散发或暴发流行。一般日常生活接触常为主要的传播方式，多为散在发病，但污染水源或食物则可引起暴发流行，1986年上海甲肝大流行即因食用未煮熟的毛蚶而引起。输血后引发甲型肝炎极罕见。当血清抗HAV出现时，粪便排毒基本停止。
（3）人群易感性：未受染者（抗HAV阴性）均易感，感染后可获持久免疫力，故再次发病者少见。6个月以下的婴儿有来自母亲的抗HAV而不易感，6个月龄后，血中抗HAV逐渐消失而成为易感者。在我国，大多在幼儿、儿童、青少年时期获得感染，以隐性感染为主，成年人抗HAVIgG的检出率达80%。
2.乙型肝炎
（1）传染源：主要是急、慢性乙型肝炎患者及乙肝病毒携带者。急性患者在潜伏期末及急性期有传染性，但不超过6个月。慢性患者和病毒携带者作为传染源的意义最大，其传染性与病毒复制或体液中HBV-DNA含量成正比关系。这些病人中如果感染性标志物（HBeAg，HBcAg，HBV-DNA、HBV-DNAP）阳性则传染性较强；反之则传染性较弱。
至于HBeAg阴性、抗-HBe阳性者的传染性要参考血清中HBV-DNA含量及肝病严重程度而具体分析。如果血中HBV-DNA也阴转，肝病的程度也减轻，则说明HBV复制减少，传染性较低；反之，则可能HBV发生变异，其传染性不一定减少。近年发现，某些单纯抗-HBc阳性者应用PCR仍能从其血液中检出HBV-DNA，故也有一定的传染性。
（2）传播途径：HBsAg可通过各种体液排出体外，如血液、精液、阴道分泌物、唾液、乳汁、月经、泪液、尿液、汗液等，但乙肝病毒颗粒在不同的体液中出现的频度不同。因此，各种体液的传染性相差很大，其中以血液、精液、月经和阴道分泌物传染性较大，唾液也有一定的传染性，但意义较小。
（3）人群易感性：凡未感染过乙肝也未进行过乙肝免疫者对HBV均易感。
3.丙型肝炎
（1）传染源：为急、慢性丙型肝炎患者及HCV携带者。其中尤以献血人员特别是献血浆者的HCV携带者危害性最大。
（2）传播途径
①血液传播：主要是通过血液及血制品传播。对献血人员及血液进行抗HCV筛查可大大减少丙肝的发病率，但抗HCV阴性的HCV携带供血人员尚不能完全筛除，输血仍有传播丙型肝炎的可能，特别是反复输入血液、血制品者。其次，不洁的注射、针刺、器官移植、血液透析等也可传播。
②性传播：精液中确实查到了HCV-RNA，精子中也存在，因此性传播的可能性是存在的，但文献中的材料分歧很大，有人认为这种分歧可能是由于HCV只有在较高滴度时才能引起性传播。大多数免疫功能正常者，其血中HCV滴度很低，故不易引起性传播，而免疫功能低下者（包括艾滋病患者）其血中HCV滴度较高，故较易引起性传播。
③围生期传播：文献报道意见不一，比较一致的看法认为围生期传播是可能的，但其发生的概率较低（约为10%）。有人发现母婴传播虽然常见，但新生儿很少持续HCV阳性，至1岁时大都转阴。
④生活密切接触传播：另外还有15%以上的HCV感染传播途径不明，可能与生活密切接触有关。
（3）人群易感性：凡未感染过HCV者均易感。已感染者仍可感染其他亚型和变异株。
4.丁型肝炎传染源是丁肝患者和HDV携带者。传播途径主要是输血、血制品，不洁注射，器官移植，血液透析等。日常生活接触也有可能，围生期传播少见。
易感者为HBsAg阳性者，从未感染乙肝者不会单独感染HDV。
HDV感染遍及全球，多数情况下HDV感染率与HBV感染率的高低相一致，但也有例外，如远东、南非等地，虽然HBV感染率很高，而HDV感染率却不太高。感染率有较大的地区差异性，我国以少数民族地区和四川发病率较高。但也有人报告，肝组织中HDVAg的阳性率在我国中南、西南、西北、华东、华北、东北6大区无明显差异，血中或肝组织HBsAg阳性者中HDVAg的阳性率平均为9.47%（162/1764）。
5.戊型肝炎传染源主要是戊肝患者及隐性感染者。患者在潜伏末期及发病初期传染性较强，但持续时间较短，发病2～3周后一般即无传染性。
传播途径主要是粪—口传播，其中水源、食物污染常发生暴发流行。日常生活接触也较重要。日常生活密切接触也可传染，但感染率低于甲肝，可能与HEV在外界环境下的抵抗力不如HAV有关。
人群普遍易感。感染后能产生一定的免疫力，但不太持久，故幼年感染戊肝成人后仍可再感染。
（三）实验室检查 (1)
1.两对半指标人们通常所谓“两对半”，是指乙型肝炎病毒指标检测。内容为5项，即乙型肝炎病毒的表面抗原（HBsAg）、表面抗体（抗-HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗体（抗-HBe）和核心抗体（抗-HBc）。与核心抗体相对应的核心抗原（HBcAg）是HBV的核心成分，检测手续复杂，通常不进行监测，所以只检测其余的两对半。
2.大三阳与小三阳
（1）“大三阳”指HBsAg（+）、HBeAg（+）及抗-HBc（+），提示病毒复制活跃，此类患者传染性强。
（2）“小三阳”指HBsAg（+）、抗-HBe（+）及抗-HBc（+）。若为“小三阳”，且所查HBV-DNA为阴性，则提示病毒复制不活跃；若为“小三阳”，且所查HBV-DNA为阳性，则应注意有无病毒变异的情况发生。
3.表面抗原无症状携带者“HBsAg无症状携带者”指外表健康，无任何自我感觉不适，但血液中带有HBsAg的人群。目前肝脏病理学检查提示，表面抗原携带者中大部分肝组织都有不同程度的炎症表现，有相当一部分人为慢性乙型肝炎病理表现，他们常间断性或恒常性的伴有转氨酶异常，只是不自知而已。因此，既往称其为“健康携带者”并不科学。因为携带者体内存在乙型肝炎病毒，病毒亦有可能正在复制。当人体抵抗力下降时，就有可能发病。携带者的肝功能虽然正常，但肝病理检查不一定正常，并非全部真正健康。肝病有可能发作，或隐匿发病，不知不觉地发展成肝硬化；从传染的角度看，他们是乙型肝炎重要的传染源。
4.单项抗－HBc阳性根据1992—1995年全国病毒性肝炎流行病学调查结果显示，在我国一般人群中乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）阳性率为49.8%。据此推算，我国约有6.5亿人抗-HBc阳性，其中多数人为单项抗-HBc阳性。
单项抗-HBc阳性，特别是抗-HBc低水平阳性，表示该人既往感染过乙型肝炎病毒，现已康复，体内的乙型肝炎病毒已被清除，他们可像正常人一样学习和工作。但也有一部分单项抗-HBc阳性者，特别是抗-HBc高水平阳性者，其体内仍有乙型肝炎病毒复制，但因病毒复制水平低，不易用常规方法检出。但用敏感的乙型肝炎病毒核酸扩增法（PCR）检测，可发现他们HBV-DNA阳性。因此，当机体抵抗力下降时，病毒复制活跃，他们可再次复发乙型肝炎。
二、临床表现
病毒性肝炎根据病原学虽分为多种类型，但不同类型病毒引起的肝炎有相似的临床表现和演变规律，临床上常将病毒性肝炎分为急性肝炎（急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎），慢性肝炎（轻、中、重3度），重型肝炎（急性、亚急性、慢性3型），淤胆型肝炎，肝炎肝硬化。
潜伏期：甲型肝炎2～6周，平均4周；乙型肝炎l～6月，平均3个月；丙型肝炎2周～6月，平均40天；丁型肝炎4～20周；戊型肝炎2～9周，平均6周。临床经过如下所述。
各型病毒均可引起，临床根据黄疸的有无分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。急性无黄疸型肝炎发病率远高于急性黄疸型肝炎。
1.急性黄疸型肝炎临床经过分为黄疸前期、黄疸期和恢复期3期，总病程2～4个月。
（1）黄疸前期：主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能以ALT升高为主。甲、戊型肝炎起病较急，可有畏寒、发热，约80%患者有发热、体温38～39℃，一般不超过3天。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。少数患者表现为头痛发热、四肢酸痛等感冒样症状。20%～30%急性乙型肝炎患者可有皮疹、关节痛等血清病样表现。本期持续l～21天，平均5～7天。
（2）黄疸期：上述自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，结膜和皮肤出现黄疸，l～3周内黄疸达高峰。部分患者可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝大，质软、边缘锐利，有压痛及叩痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。本期持续2～6周。
（3）恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均1个月。
2.急性无黄疸型肝炎起病较缓慢，症状较轻，无黄疸，主要表现为全身乏力，食欲下降，恶心，腹胀，肝区痛，肝大，有轻压病及叩痛等。恢复较快，病程大多在3个月内。有些病例无明显自觉症状，易被忽视。
急性甲型肝炎表现为急性黄疸型者最多，部分表现为急性淤胆型肝炎，偶可发展为重型肝炎。一般不发展为慢性肝炎。
急性乙型肝炎亦可表现为急性黄疸型、重型或淤胆型肝炎，但急性无黄疸型肝炎更为多见。围生期感染多形成慢性HBV携带者，至长大时可有急性发作而形成慢性肝炎。成年人初次感染常引起急性肝炎而顺利痊愈。
急性丙型肝炎的临床表现类似乙肝，但一般较轻，多无明显症状或症状很轻，不少病人仅表现为单项血清转氨酶反复升高，亦可表现为亚临床型，亚临床型病例数约为临床型的3倍。临床型中黄疸型约占l/3，无黄疸型约占2/3，重型约为1.5%，半数以上发展为慢性肝炎。多数病例无发热，血清ALT呈轻中度升高，即使是急性黄疸型病例，血清总胆红素一般不超过52mol/L。
急性丁型肝炎可与HBV感染同时发生，或继发于HBV感染者中（重叠感染），其临床表现部分取决于HBV感染状态。同时感染者HDV与HBV同时侵入人体，潜伏期4～20周，HBV复制短暂，HDV的复制受到影响，多呈自限性急性乙型肝炎经过。其临床表现与急性乙型肝炎相似，大多数表现为黄疸型，预后良好，极少数可发展为重型肝炎。重叠感染者HBsAg充分装配，使HDV大量复制，因此病情常较重，部分可进展为暴发型肝炎。慢性HDV感染几乎全部由重叠感染发展而来，由于HDV感染能促使慢性乙肝恶化和发展，故较易发展为较重的慢性肝炎和肝硬化。
戊型肝炎与甲型肝炎相似，但黄疸前期较长，平均10天左右，症状较重，自觉症状至黄疸出现后4～5天方可缓解，黄疸的程度更重，淤胆型的发生更多，病程较长，有时可超过6个月，但均于1年内痊愈，一般不转化为慢性。病死率亦较甲型肝炎为高。晚期妊娠妇女患戊型肝炎时，容易发生肝衰竭，可能与血清免疫球蛋白水平低下有关。HBV慢性感染者重叠戊型肝炎时病情较重，病死率增高。
3.慢性肝炎①急性肝炎病程超过半年；②或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者；③发病日期不明确或虽无病毒性肝炎病史，但根据肝组织病理学或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。
慢性肝炎分为轻、中、重3度。
4.重型肝炎重型肝炎是病毒性肝炎中最严重的一种类型，以病情进展快，短期内出现肝、肾功能衰竭，病死率高为特点，占全部肝炎中的0.2%～0.5%。所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，甲型、丙型少见。重型肝炎发生的病因及诱因复杂，包括重叠感染（如乙型肝炎重叠戊型肝炎、乙型肝炎重叠丁型肝炎）、机体免疫状况、精神刺激、饮酒、应用损肝药物、合并其他合并症等。这里不再详述。
5.淤胆型肝炎以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，可由发热、关节痛等起病，有轻度消化道症状，出现皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。黄疸出现后自觉症状迅速好转，继之黄疸与转氨酶相伴增高，随后转氨酶随病程逐渐恢复正常，其他临床症状逐渐改善，但黄疸依然持续上升，以直接胆红素为主，PTA＞60%，持续3周以上，甚至持续数月或更长。可伴(-谷氨酰转肽酶（(-GT或GGT）、碱性磷酸酶（ALP或AKP）、总胆汁酸（TBA）、胆固醇（CHO）等升高，ALT初期升高，中后期可正常，预后较好，一般都能康复。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现上述临床特征者，为慢性淤胆型肝炎。其发病率较急性者多，预后较差，容易发展成胆汁性肝硬化。
（三）实验室检查 (2)
6.肝炎肝硬化肝硬化的特征通常表现为肝实质呈结节状和广泛的纤维化，典型表现是肝小叶的组织结构发生了异常重建（假小叶形成），是肝脏炎症导致肝细胞坏死的病理结果，未达到肝硬化诊断标准，但肝纤维化表现较明显者，称肝炎肝纤维化，主要根据肝组织活检做出诊断。
肝炎肝硬化临床表现为活动性和静止性两型。活动性肝炎肝硬化有慢性肝炎活动的表现，如乏力、明显的消化道症状，肝功能异常（ALT升高、黄疸、白蛋白下降等），腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等门静脉高压征等。静止性肝炎肝硬化的症状较轻或非特异性的临床症状，肝脏炎症活动的表现不明显，但有上述肝炎肝硬化的相关病史及临床体征。静止性肝硬化可较长时间维持生命，活动性肝硬化预后不良。
7.小儿、老年和妊娠期病毒性肝炎
（1）小儿病毒性肝炎：因小儿免疫系统发育不成熟，病毒性肝炎总的发病率高于成年人。小儿急性肝炎多为黄疸型，以甲型肝炎为主。一般起病较急，黄疸前期较短，消化道或呼吸道症状较重，肝脾大较显著，黄疸消退较快，病程较短。
（2）老年病毒性肝炎：老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多，多表现为急性黄疸型。其总的特点是黄疸发生率较高，黄疸程度较深，持续时间较长，淤胆型多见，合并症较多，易发展为重型肝炎，转化为肝硬化等，预后较差。
（3）妊娠期病毒性肝炎：妊娠期肝负担加重，感染肝炎病毒后其病理生理变化有所不同，部分患者的病情较重（尤其是妊娠后期）。已发现孕妇对戊型肝炎易感并易重症化，消化道症状较明显，易出现产后大出血，病死率较高（可高达30%以上），可对胎儿产生影响（早产、死胎、畸形）。
三、诊断
病毒性肝炎的诊断手段很丰富，除流行病学与临床诊断之外，还有病原学诊断，对于鉴别不同病原类型肝炎更加准确直接，如鉴别甲型肝炎、戊型肝炎等。此外还有大量实验室检查（通常的验血项目，如乙肝两对半等）、影像学检查等。鉴于一般患者只对流行病学特征和临床表现能够有所把握，所以这里只对流行病学和临床诊断做一简要介绍。
1.流行病学资料甲型与戊型肝炎的流行病学特征类似，病前处于流行区，主要经粪－口传染。甲型肝炎多发生于冬春季，儿童多见。戊型肝炎暴发以水传播为主，成年人多见。乙型、丙型与丁型肝炎的流行病学特征类似：有输血史、不洁注射史，与患者密切接触史，母婴垂直传播等。
2.临床诊断
（1）急性肝炎：急性黄疸型肝炎有明显的黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。急性无黄疸型肝炎的临床表现常不典型。黄疸前期症状表现为起病较急，常有畏寒、发热、乏力、头痛、食欲减退、恶心、呕吐等。黄疸期血清胆红素明显升高，尿胆红素阳性，肝大质软，ALT显著升高。病程不超过6个月。
（2）慢性肝炎：病程超过半年或发病日期虽不明确，但临床症状、体征、实验室检查支持慢性肝炎的诊断。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张，肝大质偏硬，脾大等体征。
（3）重型肝炎：临床表现为极度疲乏，出现频繁呕吐、呃逆等严重消化道症状，黄疸迅速加深，并有胆酶分离现象，肝脏进行性缩小，皮肤、黏膜出血等出血倾向显著，PTA＜40%，出现肝性脑病，肝肾综合征，腹水等严重并发症。急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现二度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者，为急性重型肝炎；15天至24周内出现上述表现者为亚急性重型肝炎；在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性重型肝炎。
（4）淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但肝内梗阻的表现显著，黄疸持续时间较长，而临床自觉症状较轻。
（5）肝炎肝硬化：在慢性肝炎病程中出现肝硬化的临床表现，常见乏力，腹胀，尿少，腹水，下肢凹陷性水肿，肝掌，蜘蛛痔，脾大，胃底食管下段静脉曲张，白蛋白下降，A/G倒置等肝功能受损和门脉高压表现。
四、治疗
病毒性肝炎目前中、西医尚缺乏可靠的特效治疗方法。抗病毒病因治疗虽取得了长足的进步，但目前的抗病毒药物（干扰素、核苷类药等）仅起到抑制肝炎病毒复制的作用。故治疗时应根据不同病原、不同临床类型、不同病程阶段及不同组织学损害区别对待，个体化治疗。
1.急性肝炎急性肝炎有自愈性，采用一般治疗及对症支持治疗，常可完全康复。症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期在保证足够休息的情况下，可逐渐增加活动量。一般治疗包括，进食清淡易消化食物，适当补充维生素，蛋白质摄入争取达到每日1～1.5g/kg体重，热量不足者应静脉补充葡萄糖。适当选用消炎保肝的药物。
急性丙型肝炎，因其容易转化为慢性肝炎，早期应用抗病毒药可降低转变为慢性肝炎的危险，故当急性期超过3个月而不缓解，则给予抗病毒治疗。可选用干扰素或长效干扰素，疗程24周，可同时加用利巴韦林（ribavirin）治疗。其他急性肝炎一般不采用抗病毒治疗。
2.慢性肝炎根据不同病人、不同病情和不同病理阶段，在合理的休息、营养和保持心理平衡的基础上，采用综合性治疗方案，包括改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗纤维化等治疗。
（1）一般治疗：①适当休息。症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧床可增加肝血流量，有助恢复。病情轻者可保持日常生活的自理和适当的工作，但以活动后不觉疲乏为度。②合理饮食：禁止饮酒，适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利于抗体形成和肝修复，但不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝和加重肝负担。③心理治疗：使病人树立正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心，既不能悲观，亦不能急躁。
（2）改善和恢复肝功能：①保肝护肝。维生素类、细胞色素C、ATP、辅酶A、还原型谷胱甘肽、肌苷、氨基酸等具有一定非特异性护肝作用，可根据病情适当选用。②降酶。转氨酶升高者，可选用五味子类（联苯双酯等），垂盆草、甘草提取物（甘草甜素）等。部分病人停药后有ALT反跳现象，故显效后应逐渐减量至停药。③退黄。黄疸明显的患者可根据病情辨证用中药及门冬氨酸钾镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐等。
（3）免疫调节：如胸腺肽、转移因子、特异性免疫核糖核酸、干扰素、白介素-2（IL-2）、左旋咪唑涂布剂及中药提取猪苓多糖、香菇多糖、虫草素等。
（4）抗病毒治疗：抗病毒治疗是病毒性肝炎的病因治疗，在一定程度上可以抑制病毒复制，减少传染性，改善肝功能，减少或延缓肝硬化、HCC的发生，提高部分患者生存质量。常用的有干扰素-α（IFN-α）、拉米夫定（lamivudine）、阿德福韦（adefovir）、泛昔洛韦等。
3.重症肝炎重症肝炎病情凶险，病死率高。治疗必须采取综合性治疗措施，以支持和对症疗法为基础，防治出血、感染、促进肝细胞再生。有条件的可采用人工肝支持系统，争取肝移植时间或尽快渡过危重期。
（1）一般支持疗法：患者应绝对卧床休息，实施重病监护，防止院内感染。尽可能减少饮食中的蛋白质，保持大便通畅，以控制肠内氨的生成。进食不足者，可静脉滴注10%～25%葡萄糖溶液（每日热量2000kcal左右，液体量1500～2000ml），并注意维持电解质及酸碱平衡。补充足量维生素B、维生素C及维生素K。输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。保持呼吸道通畅。禁用对肝、肾有损害的药物。
（2）促进肝细胞再生：①肝细胞生长因子（HGF）。临床上应用的HGF主要来自动物（猪、牛等）的乳肝或胎肝，为小分子多肽类物质。静脉滴注160～200mg/d，疗程1个月或更长，可能有一定疗效。②胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法。胰高血糖素lmg和胰岛素10U加入10%葡萄糖500ml，缓慢静脉滴注，l次/天，1个疗程14天。理论上有利于肝再生，但其临床疗效尚有争议。滴注期间应观察有无呕吐、心悸、低血糖等不良反应，并及时处理。③门冬氨酸钾镁：临床研究证实，门冬氨酸钾镁具有明显退黄和使肝性昏迷清醒的效应。常用量为10%门冬氨酸钾镁40ml溶于5%～10%的葡萄糖液500ml中静脉滴注。
（3）防治并发症：如肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等。
（4）防治继发感染：重型肝炎患者极易合并感染，部分来自院内感染，因此必须加强护理，严格消毒隔离。应避免长期或大量使用激素。感染多发生于胆道、腹膜、呼吸系、泌尿系等。应及早应用抗菌药物，可选用头孢菌素类或喹诺酮类，厌氧菌可用甲硝唑（metronidazole）。严重感染可选用强效广谱抗生素如头孢他啶（ceftazidime）、头孢曲松（cephtriaxone）、亚胺培南。有真菌感染时，可选用氟康唑或联合用药。警惕二重感染的发生。
（5）人工肝支持系统：非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效，对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植做准备。临床应用可清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，治疗后可使血胆红素明显下降，凝血酶原活动度升高，但远不能替代肝功能，故持续的疗效有限。生物型人工肝研究进展缓慢，主要由于体外培养肝细胞困难。有研究将分离的猪肝细胞应用于生物型人工肝，其效果及安全性仍在探索阶段。
（6）肝移植：肝移植是晚期肝功能衰竭最有效的治疗手段，术后5年存活率可达30%～40%，为重型肝炎终末期患者带来希望。核苷类似物抗病毒药的应用，可明显降低移植肝的HBV再感染。但由于肝移植价格昂贵，供肝来源有限，存在排异反应，继发感染的危险等都阻碍其在临床上广泛应用。
4.其他
（1）淤胆型肝炎：急性淤胆型肝炎早期治疗同急性黄疸型肝炎，黄疸持续不退时，可选择中医药治疗。
（2）肝炎肝硬化：早、中期肝硬化治疗重在原发慢性肝炎的治疗，抗肝纤维化治疗有助于阻止或延缓肝硬化的病程进展。晚期肝硬化治疗重在并发症的防治，门静脉高压和脾功能亢进明显时可选用手术或介入治疗，有助于防止上消化道出血和提高生存质量。
（3）慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者可照常工作，但应定期检查，随访观察，病变活动时应积极治疗。可根据肝穿刺活检结果制定相应治疗方案。
第二节 肝硬化
一、临床表现与诊断
（一）临床表现
通常起病隐袭，病程发展缓慢，症状亦较轻微，可潜伏数年至数十年，因肝具有极强代偿能力，早期症状常不明显。少数大片肝坏死者发展较快，可在3～6个月出现肝硬化。临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期，实际上两期并无明显界限，疾病某一阶段两期亦可相互转化。
1.代偿期症状轻微，缺乏特异性。乏力、食欲缺乏是常见的症状，不仅出现的早，而且较突出。可有腹胀、恶心、上腹部不适、隐痛、腹泻等。其症状一般多呈间歇性，常因劳累或其他疾病而诱发，经休息或治疗后缓解。轻度肝大，质地结实或偏硬，无压痛或有轻度压痛。轻或中度脾大。肝功能多正常或轻度异常。
2.失代偿期症状明显，以肝功能减退和门脉高压征两大类表现为主，同时可伴有全身多系统症状。以下为肝功能减退临床表现。
（1）全身症状：一般情况和营养状况较差，消瘦乏力，精神不振。皮肤干枯粗糙或水肿。面色灰暗无光泽或黝黑，即肝病面容。可有低热、舌质鲜红光剥、夜盲症、多发性神经炎等。肝掌和蜘蛛痣是肝硬化的一种特征性表现。手掌大小鱼际、手指掌面和尖端充血发红，称肝掌。面、颈、上胸、肩背、上肢等上腔静脉引流区域常有蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张。蜘蛛痣的出现和消退与肝功能状态有关，肝功能损害严重时，蜘蛛痣数目增多、体积增大，肝功能好转后则减少或缩小。蜘蛛痣和肝掌的形成与雌激素增多和未被肝灭活的血管舒张活性物质有关。
（2）消化道症状：较代偿期更加明显，常有食欲缺乏，甚至畏食或早饱，进餐后常感腹上区饱胀不适、恶心、呕吐等消化不良症状。稍进食蛋白质或油腻肉食，易发生腹泻。腹胀较为常见和显著，严重时出现鼓胀和便秘。大量腹水时常伴有胃食管反流。这些症状与门脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍、胃肠运动功能降低及肠道菌群失调有关。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中或重度黄疸，提示肝细胞进行性或广泛坏死，提示预后不良。
（3）出血倾向及贫血：常有牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜，胃肠道出血，女性月经过多等倾向，此与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。病人常有不同程度贫血，系营养缺乏、胃肠吸收障碍和出血以及脾功能亢进等因素所致。
（4）内分泌紊乱：许多激素在肝内灭活，肝功能减退时可出现各种内分泌失调，主要有雌激素、醛固酮和血管升压素增多，雄激素减少，也可有肾上腺糖皮质激素减少。性激素紊乱时，男性常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落和乳房发育等；女性有性欲减退，月经失调、闭经、不孕和乳房萎缩等。肝功能改善后上述现象可以好转。
醛固酮和血管升压素增多可使尿量减少和水肿，此对腹水形成和加重也起重要促进作用。肾上腺糖皮质减少时，常有皮肤色素沉着。肝功能减退尚可使胰岛素、生长激素、高血糖素浓度增高，外周出现胰岛素抵抗，引起糖代谢紊乱，甚至发生肝源性糖尿病。
（5）门脉高压征：门脉系统因其阻力增加和门脉血流量增多而形成门脉高压。脾大、侧支循环的建立与开放、腹水是门脉高压征的3大临床表现。侧支循环的开放对诊断门脉高压征具有特征性意义。
①脾大：脾因长期淤血和脾单核吞噬细胞增生而增大。一般为轻、中度肿大，少数重度脾大可平脐或超过脐下。上消化道大出血时，脾可暂时性缩小，甚至难以触及。脾功能亢进时全血细胞减少，即白细胞、血小板和红细胞减少。
②侧支循环的建立和开放：门脉压力增高超过200mmHg（1.96kPa），消化器官和脾的回心血流经肝受阻，促使门静脉系统与腔静脉之间形成侧支循环。临床上较重要的侧支循环有3组，其一为食管和胃底静脉曲张，常因食管炎、胃食管反流、粗硬食物损伤或腹内压突然增高而破裂出血；其二为形成腹壁和脐周静脉曲张，后者可见曲张静脉以脐为中心向上及耻区延伸，状如水母头；其三为痔静脉曲张，血流自门静脉系的直肠上静脉逆流到下腔静脉的直肠中、下静脉，明显扩张形成痔核，破裂时引起便血。
③腹水：是本病最突出的临床表现，常提示肝硬化已进入失代偿期。腹水发生前，常先有下肢水肿和肠腔内胀气。少量腹水不易检出，有时仅靠超声才能发现。腹水形成后，腹胀感明显，患者直立位时耻区饱满。大量腹水时，腹部膨隆呈蛙腹；可见脐下垂（从剑突至脐的距离大于脐至耻骨联合的距离，是有一定诊断价值的体征）或脐疝。高度腹水时可出现心悸，呼吸困难或过度呼气综合征。
（6）肝体征：肝大小及硬度与肝内脂肪浸润程度、再生结节和纤维化程度有关。肝质地硬，边缘锐利。早期肝轻度大，表面尚平滑；晚期肝缩小，可触及表面结节或颗粒。通常无压痛，肝细胞进行性坏死或炎症时可有压痛。
（二）并发症
1.上消化道出血上消化道出血为最常见的并发症，也可以为首发症状。常突然发生呕血或黑粪，可出现失血性休克或诱发肝性脑病。多为食管胃底静脉曲张破裂出血，亦可由门脉高压性胃病或肝源性溃疡引起。
2.肝性脑病肝性脑病是本病最严重的并发症和主要死亡原因之一。肝性脑病曾称肝昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能紊乱的综合征，临床上以意识障碍、行为失常和昏迷为主要表现。肝性脑病常为肝功能衰竭的终末表现，但肝功能衰竭可无肝性脑病。
3.感染病人抵抗力低下，肝内库普弗细胞功能减退，易发生细菌感染。常并发自发性腹膜炎、胆系感染、肺炎、大肠埃希菌败血症、结核性腹膜炎等。自发性腹膜炎多为肠道杆菌感染，呈亚急性或慢性起病，少数急性发病。腹痛和腹水迅速增长为主要表现，可伴有发热、低血压，严重时出现感染性休克。典型腹膜炎体征较少见，常见腹肌稍有紧张和压痛，可无反跳痛。有时无任何症状仅靠腹水检查而诊断。腹水白细胞数增加，以中性粒细胞为主，培养可有细菌生长。少数仅表现为顽固性腹水、进行性肝衰竭。
4.电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱常见的有如下几种。
（1）低钠血症：摄入减少，长期利尿或大量排放腹水致使钠丢失，血管升压素增多使水潴留超过钠潴留，形成稀释性低钠；
（2）低钾低氯血症：呕吐、腹泻、摄入不足、长期利尿和输注高渗葡萄糖液，继发醛固酮增多等均可致钾和氯降低；
（3）碱中毒：低钾低氯可致代谢性碱中毒，腹水和氨增多也可发生呼吸性碱中毒，有时还可发生混合性碱中毒。
5.肝肾综合征肝肾综合征即功能性肾衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠，但肾却无器质性病变。常因循环血容量和肾有效血容量下降，肾小球滤过率持续降低引起；内毒素血症，血栓素A2和白三烯增多，对肾血管收缩起关键性作用。
6.原发性肝癌肝硬化病人是原发性肝癌的高危人群，如病人有进行性肝大，持续性肝区痛疼，血性腹水，应怀疑并发原发性肝癌，须进一步检查。
（三）诊断
肝硬化诊断的主要依据为：①有病毒性肝炎、长期酗酒等相关病史；②有肝功能减退和门脉高压征的临床表现；③肝质地硬，有结节感；④肝功能试验异常；⑤影像学检查有肝硬化表现；⑥肝活组织检查见假小叶形成。
二、治疗
目前尚无特效治疗，须采用综合性疗法，疗效与早期诊断、及时处理有关。代偿期应针对病因治疗，并加强一般治疗，以延缓或阻止进入失代偿期；失代偿期主要对症治疗，改善肝功能，治疗并发症。
1.一般治疗
（1）休息：代偿期病人可从事轻体力工作，注意劳逸结合，避免过度劳累。失代偿期以休息为主，有并发症时应卧床休息，住院治疗。
（2）饮食：应给予高热量、高蛋白质、丰富维生素和易消化的食物。肝功能减退显著或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹水时，应少盐或无盐。有食管静脉曲张者应避免进食坚硬和粗糙食物。禁酒和禁用损害肝的药物。
（3）支持治疗：对食欲极差、进食量少者宜静脉输入高能营养液，可用高渗葡萄糖加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。低蛋白血症或病情严重者可应用氨基酸、清蛋白、鲜血或血浆。
2.药物治疗目前尚无特效药。护肝药物品质繁多，其疗效尚不肯定，不宜滥用，以少用药，用必要药为原则。可用必需磷脂、马洛替酯等药。
肝纤维化是本病发生和发展的关键，抗纤维化治疗具有重要意义，秋水仙碱有抗炎和抗纤维化作用，对肝储备功能尚好的代偿期病人有一定疗效。须长期服用，应注意胃肠道反应和粒细胞减少等不良反应。
中医中药治疗肝硬化能改善症状和肝功能，一般以活血化瘀为主，根据病情辨证施治。氧化苦参碱、丹酚乙酸等中药单体有一些良好的抗纤维化作用。
3.腹水的治疗腹水的长消与肝功能损害程度密切相关，因此治疗腹水的基本措施应以改善肝功能为主，并加用以下措施。
（1）限制摄入钠和水：肝硬化病人对钠和水的摄入极为敏感，应低盐或无盐饮食，每日摄入钠盐500～800mg（氯化钠1.2～2.0g），水1000ml左右，有稀释性低钠血症时应限制在500ml以内。有些病人经限钠和水的摄入，可出现自发性利尿，腹水减退，继续限钠和水，能防止腹水复发。
（2）利尿药的应用：以联合、间歇、交替应用利尿药为原则，首选醛固酮拮抗药螺内酯，无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪（双氢克尿塞）。目前主张螺内酯和呋塞米联合应用，即可有协同作用，又可减少电解质紊乱。服用排钾类利尿药需补充氯化钾。利尿速度不宜过猛，以免引起电解质紊乱，以每天减少体重不超过0.5kg为宜。利尿药的应用，间断用药比持续用药效果好。螺内酯有男性乳房发育不良反应，若出现可改用氨苯蝶啶或阿米洛利。
（3）放腹水加输注清蛋白：一般不主张放腹水来缓解临床症状，对于难治性腹水可采用放腹水加输注清蛋白疗法，每日1次或每周3次放腹水，每次4000～6000ml，同时静脉输注清蛋白40g，首次放腹水不应超过1000ml，以免发生血管舒张性晕厥。
（4）提高血浆胶体渗透压：每周定期输注清蛋白，少量多次输鲜血或血浆，均有助于改善机体一般情况，恢复肝功能，提高血浆渗透压，促进腹水消退。
（5）腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水较有效的方法。目前多用腹水浓缩环输装置治疗，即腹水通过环输浓缩装置处理后再回输入腹腔，不受腹水感染因素的限制，安全有效，不良反应少。另一种是放出腹水5000～10000ml，通过浓缩装置处理成500ml，再回输静脉，可补充血浆清蛋白和有效血容量，改善肾血液循环，增强利尿效应，但有发热、感染和电解质紊乱等并发症。
4.介入治疗
（1）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：其疗效可与手术分流相似，适应于门脉高压伴有顽固性腹水和食管胃底静脉曲张破裂出血而不允许或不愿手术治疗患者。TIPS近期疗效显著，但缺点是远期支架易堵塞。
（2）选择性脾部分栓塞术：脾明显大伴有严重脾功能亢进时，可通过血管导管超选择性血管造影将脾部分栓塞，可取代外科整个脾切除术。
5.门脉高压症的外科治疗外科手术治疗可通过脾切除，脾-肾静脉或肠系膜上静脉、下静脉分流，降低门脉系压力和消除脾功能亢进。手术治疗效果与慎重选择病例和手术时机有关。
6.并发症治疗
（1）上消化道出血：急救措施包括禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量如快速输液、输鲜血或血浆，采用有效止血措施。预防食管静脉出血或再出血，可内镜注射硬化剂或皮圈套扎曲张静脉。亦可长期服用普萘洛尔（心得安）、单硝酸异山梨酯等来降低门脉压力，防止再出血。一般于出血停止后10～15天开始服用。
（2）继发感染：应早期、足量、联合应用抗生素。对自发性腹膜炎，一经诊断，即须立即治疗，不能等待腹水培养结果，选用针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢菌素、氨苄西林、丁胺卡那霉素、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等，择其2或3种联合应用，用药时间不少于2周。
（3）肝性脑病：采取综合措施，强调早期诊断和早期治疗。某些因素可诱发和加重肝性脑病，一旦出现前驱迹象应找出诱因并及时纠正，如麻醉、止痛、安眠、镇静药使用不当，可诱发昏睡，直至昏迷；营养与饮食以糖类为主要食物，热量在1200～1600kcal/d。开始数日禁食蛋白质，但时间不宜过久，可少量给予植物蛋白制品如豆浆等，神志清楚后，逐步增加蛋白质摄入量，达到40～60g/d；减少肠内毒物的生成和吸收等。
（4）肝肾综合征：迅速控制消化道出血、感染等诱发因素；严格限制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；输注白蛋白、血浆、右旋糖酐或浓缩腹水，以提高血容量，改肾循环，在扩容基础上再加用利尿药；血管活性药如八肽加压素或多巴胺能改善肾血流量；增加肾小管滤过率；避免用损害肾功能的药物。
7.人工肝及肝移植晚期肝硬化肝功能衰竭严重时可进行人工肝治疗，以备肝移植。肝移植是治疗晚期肝硬化的较好方法，可提高病人存活率。
8.预后肝硬化的预后与病因、病变类型、肝功能代偿程度及有无并发症密切相关。酒精性、淤胆性、淤血性肝硬化，如在代偿期消除病因和积极处理原发病后，病变可静止，相对较病毒性肝硬化预后为好；黄疸持续、凝血酶原时间延长提示病变进展，预后不良；低蛋白血症持续，顽固性腹水，预后差，低血钠和低尿钠持续而不能纠正更差；反复出现消化道大出血、肝性脑病、严重感染、肝肾综合征、重度肝肺综合征等并发症者预后差。
第三节 胆囊炎
一、临床表现与诊断
（一）急性期症状
1.急性胆囊炎
（1）腹痛：常因饮食不当、饱食或脂餐、过劳或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜间突然发作，上腹或右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓，随着病情的发展，腹痛可呈持续或阵发性加剧，范围扩大，甚至呼吸、咳嗽、转动体位亦可使腹痛加重，说明炎症已波及到胆管周围和腹膜。绞痛时可诱发心绞痛，心电图也有相应改变，即所谓“胆心综合征”。
（2）全身表现：早期可无发热，随之可有不同程度的发热，多为38～39℃，当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时，可出现寒战高热。严重者可出现中毒性休克。
（3）消化道症状：患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲缺乏等，呕吐物多为胃内容物或胆汁。
（4）黄疸：1/3病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、水肿或梗阻，可出现不同程度的黄疸。
2.急性化脓性胆管炎亦可具有上述急性胆囊炎的类似症状。但主要症状如下所述。
（1）腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。
（2）寒战高热：体温高达40～41℃。是胆管内感染向上扩散，细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应。
（3）黄疸：因结石梗阻、胆道内压力增高，胆汁自毛细胆管中溢出，进入肝血窦，胆红素在血中滞留引起。一般在发病后12～24小时出现。胆总管下端完全阻塞时，黄疸较深。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时，症状复现，所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。发病1～2天，尿色深黄泡沫多，粪色浅或呈陶土色。
上述腹痛、发冷发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现，称为查科（Charcot）三联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除，病情继续发展，很快恶化，中毒症状进一步加重，出现血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。在Charcot三联征基础上出现血压下降及精神异常，称为瑞罗茨（Reynolds）五联征。它提示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎（AOSC），或谓重症急性胆管炎（ACST）。如治疗不及时，可在1～2天，甚至数小时内因循环衰竭而死亡。若为肝内胆管炎者，同样可出现上述三联征等急性胆管炎表现，其腹痛特点为上腹持续胀痛，可放散至右肩背部，亦可放散至剑突下、下胸部，急性期胸背部有持续剧烈疼痛者，多有肝内胆管结石；一侧肝内胆管结石、阻塞者，可无黄疸或轻度黄疸，双侧肝内大胆管阻塞时，同样出现查科三联征及ACST。
（二）慢性期（发作间歇期）症状
1.慢性非结石性胆囊炎其临床表现多不典型，平素多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛，同时感到右肩胛下区疼痛，常伴有上腹饱胀、嗳气、恶心呕吐等消化不良的症状，过多脂餐或劳累后症状加重。可间歇性发作，发作时间不长。胆囊管有梗阻时，可出现绞痛，很少出现黄疸、发冷发热，病变波及十二指肠时，可有十二指肠溃疡的表现。
2.慢性结石性胆囊炎常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多有反复发作或绞痛史，每于冬秋之交发作较频繁。平时可有右上腹隐痛、腹胀、嗳气和厌油等消化不良症状，类似“胃病”；或右上腹、右季肋部持续隐痛，伴有胃肠道症状，右肩胛下区及右腰部牵扯痛，误为“肝炎”。有时出现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。发作时可伴有发热，少有寒战或黄疸。较大结石有时长期无症状。
3.慢性胆管炎与胆管结石其临床表现亦不典型，可无症状或出现类似慢性胆囊炎的征象。有反复发作上腹痛史，病程较长，如为原发性胆管结石者，病史冗长，甚至可追朔到幼年时有腹痛和吐蛔虫史，或多次胆道手术史。如胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可无高热，如梗阻不完全，可无黄疸。慢性肝内胆管结石者，可能仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高，临床上常误诊为“慢性肝炎”“胆囊炎”等。
（三）体征
急性胆囊炎者（结石和非结石），因其炎症波及到胆囊周围和腹膜。表现为局部腹膜刺激征，腹式呼吸减弱受限，右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆囊区较明显，有1/3～1/2的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊，墨菲（Murphy）征阳性，即在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深呼吸，至胆囊被触及时，病人感到疼痛而停止呼吸。有反复发作史者可触摸不到胆囊，但常有肝大，偶有脾大。如发生胆囊穿孔，可有弥漫性腹膜炎的体征。1/3患者出现轻度黄疸。
慢性胆囊炎者（结石和非结石），体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，此时右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误诊为右肾下垂。
（四）辅助检查
1.实验室检查胆囊炎急性发作期，白细胞总数和中性白细胞计数增高，与感染程度呈比例上升。当有胆（肝）总管或双侧肝管梗阻时，肝功能测定，显示有一定损害，呈现梗阻黄疸：黄疸指数、血清胆红素、一分钟胆红素、AKP、LDH、(-GT等均有升高，而转氨酶升高不明显，一般在400(以下，与胆红素升高不成比例，提示为梗阻性黄疸。一侧肝管梗阻，黄疸指数与血清胆红素水平多正常，但AKP、LDH、(-GT往往升高。尿三胆仅胆红素阳性，尿胆原及尿胆素阴性，但肝功损害严重时均可阳性。尿中可见蛋白及颗粒管型等，显示肾功损害。如出现ACST者血培养可为阳性。血尿淀粉酶测定可显示升高；血气分析，可显示不同程度的酸中毒指标。
2.B超检查B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边征”，以及胆囊内结石光团，其对急性结石性胆囊炎诊断的准确率为65%～90%。
3.X线检查
（1）腹部平片：胆囊结石中10%～20%为阳性结石可显示；急性胆囊炎时，可显示肿大的胆囊及其炎性包块的软组织影，胆囊下方肠管积气、扩张等反射性肠郁积征；右膈抬高，右胸积液、盘状肺不张；或胆囊及其各层积气、周围组织积气等均有利于诊断。
（2）口服法胆囊造影：急性胆囊炎不做此项检查。口服碘番酸或碘阿酚酸片等，药物经肝随胆汁排出，进入胆囊浓缩后可显示胆囊阴影。一般需10～12小时。在良好准备的技术条件下，诊断准确率达95%。
（3）电子内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：用电子十二指肠镜经十二指肠乳头插管，注入造影剂，显示胆道系统及胰管。可清楚显示胆道病变（包括与本病有关的结石、胆管扩张与狭窄等），对诊断及内科镜下治疗有很大意义。该方法相对外科手术来讲创伤小，准确率高，目前越来愈多的医院开展了ERCP。
（4）术中胆道造影：对术前胆道疾病未明确诊断者，本法是一个极好的补充。方法简单易行且安全。有条件的单位应开展此项检查。
（5）磁共振胆道系统成像技术（MRCP）：通过特殊水成像法，能够清楚的显示胆道及胆囊形状，对判断有无胆囊结石及有无胆道梗阻，提供有效的影像学证据。此法在临床越来越得到认可。
4.核素检查99mTcHIDA扫描：1小内胆管显像，而胆囊不显像，则有力支持胆囊炎。此外，核素扫描还可估计胆管各部的阻塞程度。此检查在有黄疸者仍可适用。
5.腹腔镜检查有报告认为此项检查对急性胆囊炎的诊断有很大意义，同时还可做进一步检查或治疗。此外还可鉴别肝内、外梗阻：肝内淤胆者，可见肝大不显著、红棕色、胆囊皱缩；肝外梗阻者，可见肝显著增大、暗绿色、胆囊肿大。
（五）诊断
根据胆囊炎的典型临床表现，认真仔细地综合分析，一般可以做出初步诊断。
病人常有反复发作的胆道疾病史，或有慢性上腹痛和消化不良，在一定诱因下引起典型的胆绞痛发作，具有右肩背部放散性痛或全身中毒症状、消化道症状或黄疸，再结合右上腹、剑突下腹膜刺激体征、淤胆性肝大表现，联系实验室或其他辅助检查结果，细致分析，即可作出急、慢性胆囊炎的诊断。
（六）鉴别诊断
胆囊炎急性发作期症状与体征易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎（尤高位者）、急性膜腹炎、胆道蛔虫病、右肾结石、黄疸肝炎及冠状动脉供血不全等相混淆，应仔细鉴别，多能区别。
二、治疗
急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法，如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。
（一）非手术疗法
1.适应证①初次发作的青年患者；②经非手术治疗症状迅速缓解者；③临床症状不典型者；④发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有缓解者。
2.针刺与中药治疗已有报道针灸对急性胆道疾病治愈率达88.2%。主要取穴为胆囊穴、阳陵泉、期门、足三里，辅以肝俞、胆俞。重者加用中药，通过辨证施治，多采用疏肝理气、利胆止痛，或清热利湿、通里攻下（常用药：柴胡、黄芩、半夏、木香、郁金、木通、栀子、茵陈、大黄等）。通过治疗，多数病例症状可以得到缓解。
3.其他常用疗法包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液（必要时输血），纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤对革兰阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵等），最好按照细菌培养结果适当用药。
腹胀者应予以胃肠减压。适时应用解痉止痛与镇静药：胆绞痛者宜同时应用哌替啶和阿托品，两药合用效果好。由于吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌。其他药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和33%硫酸镁等均有松弛括约肌作用，亦可先用。必要时在加强抗生素的情况下，使用激素治疗，以减轻炎症反应、增强机体应激能力。
如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。
经上述治疗，多能缓解，待度过急性期4～6周后，再行胆道确定性手术。如此可使患者免受再次手术痛苦。
对慢性病例的治疗可用利胆药，如去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。
对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行经皮肝穿刺胆道引流术（PTD），以引流胆道、降低胆道压力、控制感染、减少病死率、赢得手术时间。
（二）手术治疗
急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。
对于手术时机，有人认为急性胆囊炎无论非手术治疗与否，具备急症手术指征者，在短期术前准备后，宜在发病48小时以内，施行急症手术。已逾48小时者宜非手术治疗，但也有人持不同见解。
1.手术方法
（1）胆囊切除术：胆囊切除术是急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果满意。但非结石性胆囊炎胆囊切除效果不及结石者，故宜取慎重态度。胆囊切除后，胆管可代偿性扩大，对生理影响不大，仅对胆汁不能充分浓缩、使脂肪消化稍减弱，所以正确的胆囊切除对病人无害。新近对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切除术（LC）。
（2）胆囊造口术：近年已不常用，仅适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大，可能误伤胆（肝）总管等重要组织者；胆囊周围脓肿；胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者；或年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。本术目的是切开减压引流、取出结石，渡过危险期，以后再酌情行胆囊切除术，因此，病人可能蒙受再次手术之苦，故不可滥用。
（3）胆肠内引流术：胆总管十二指肠吻合术分侧侧吻合与端侧吻合两种方法，可使胆汁经短路流入肠道，约86%的病例获得较好的效果。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应＞2.0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。手术指征如下：
①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1.5～2.0cm或以上者；
②慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻；
③原发性胆管结石、慢性胆管炎，复发性胆管结石等。
2.术后有关处理
（1）一般处理：半卧位，第1～2天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣恢复后停止，予以流汁食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液2500～3000ml/日（葡萄糖液、生理盐水等），给予维生素，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以哌替啶、强痛定、异丙嗪等镇静止痛。
（2）腹腔引流：可在48小时拔除1根，另一根第3天拔除。如引流胆汁较多，第3天拔除1根，并顺其隧道放入1根软橡皮管，引流于消毒瓶内，或负压吸引，另1根引流于第5天拔除，待胆汁渗漏停止后，拔除橡皮管。胆汁量不减少应查明原因。
（3）T管处理：要防止受压扭曲和扯脱，应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300～500ml/日，过多过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。拔T管指征如下：①时间在2周左右；②胆管与十二指肠完全通畅，包括胆汁引流量日渐减少，粪便色正常；③血清胆红质趋向正常；④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等；⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石；⑥胆汁检查清亮，无脓球、红细胞和虫卵等。
（4）经T管逆行胆道造影：术后如无高热或严重胆道感染、出血，可于术后10～14天进行。若胆管充盈良好，胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。否则应做相应处理。
第四节 胆结石
胆石症与胆囊炎关系密切，在胆囊炎的病例中，90%以上属结石性的，两者在临床表现、治疗手段、护理等方面有许多相同之处。其中大量与胆囊炎重合的内容，这里不再赘述。以下只对胆石症的特别表现和诊疗等内容进行简要说明，其余相关的临床表现、诊疗等内容，参见胆囊炎相关章节。
一、临床表现与诊断
（一）临床症状
胆石症根据临床症状通常也分为急性期、慢性期，与胆囊炎相同。其中急性期主要表现在腹痛、黄疸、消化道症状和寒战高热方面，症状与胆囊炎急性期大致相同；慢性期（发作间歇期）内容与胆囊炎慢性期内容大致相同。
（二）辅助检查
胆囊炎临床体征和实验室检查已经涵盖胆石症的相关内容，可以参照此前的有关章节。
诊断相关的X线与其他检查，大致如下（部分内容可参照胆囊炎相关章节）：
1.X线腹部平片胆囊结石中10%～20%为阳性结石可显示；合并急性胆囊炎时，可显示肿大的胆囊及其炎性包块的软组织影，胆囊下方肠管积气、扩张等反射性肠郁积征；右膈抬高，右胸积液、盘状肺不张；或胆囊及其各层积气、周围组织积气等均有利于诊断。
2.静脉法胆道造影对拟诊胆囊炎胆囊结石不宜口服胆囊造影剂；肝功好、血清胆红素＜4mg/dl、无碘过敏者可予进行。将50%葡萄糖液与50%胆影葡胺各20ml，静脉缓缓注入，注射时间不应＜15分钟。一般注入后20～60分钟X线片能清晰显示肝内主要肝管和肝外胆管。如肝功差，胆管显影的最高密度多向后推移到60～120分钟。如显示胆管有扩张或狭窄及密度不均匀的结石阴影，即有利于本病诊断。如胆管造影剂密度60分钟后仍无逐渐变浅，而在120～180分钟照片，影像更清晰，即谓“滞留密度增加征”，提示胆总管下端梗阻。如果胆管显影良好，而胆囊不显示，则提示胆囊存在有急、慢性炎症或有结石或胆囊管梗阻。为本病提供了诊断依据。
3.PTC经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）适于原因不明的梗阻性黄疸，拟诊胆道结石、狭窄及与其他胆管疾病鉴别。方法简便易行，勿需特殊设备，造影成功后图像清晰，可提供胆道内正确的解剖关系、病变部位、范围和性质，对本病的诊断及鉴别诊断有较大帮助。但操作仍有一定盲目性，非梗阻性黄疸成功率为24.6%（梗阻黄疸可达92%～98%），是一种损伤性检查，可有胆汁性腹膜炎、内出血、胆管炎等并发症（其发生率细针穿刺者达1.4%～3.4%）。故宜在术前一日进行。
4.超声波检查A型超声波对本病诊断有一定的帮助，但由于存在某些缺点，已被淘汰。
B型超声波：光团和声影是其诊断胆道结石的主要标志，能测胆囊的大小及其收缩功能，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，可判断胆管扩张及其梗阻部位。资料表明B超对胆囊结石的准确率为92%～98%，对胆总管结石者为64%，对肝内胆管结石则为64%～68%，无结石者准确率达98%～100%。可见B超对本病诊断具有重要价值，而且具有无损伤、快速、经济、适应证广、可多次重复，已列为本病常规检查，但亦有1%假阳性、2%～4%假阴性，故应注意结合临床，才能正确诊断。
5.其他ERCP和MRCP参见胆囊炎辅助检查。
CT检查对本病的诊断有一定帮助，准确率为51.7%，而且可显示胆管扩张程度，证实胆道梗阻的存在及其部位。也能显示胆囊的大小并阳性结石。
十二指肠引流术：现已较少采用。通过引流胆汁的有无，可了解胆管、胆囊管（颈）是否梗阻或胆囊收缩功能丧失；如引流胆汁内有脓球、胆固醇结晶、胆红素沉渣、上皮细胞、虫卵或细菌等，有助于胆石症的诊断。
（三）诊断
根据胆石症的典型临床表现，认真仔细地综合分析，一般多可作出初步诊断。病人常有反复发作的胆道疾病史或有慢性上腹痛和消化不良，在一定诱因下引起典型的胆绞痛发作，具有右肩背部放散性痛和全身中毒症状、消化道症状或黄疸，再结合右上腹、剑突下腹膜刺激体征、淤胆性肝大表现、再联系实验室或其他辅助检查结果，细致分析，即可做出急、慢性胆囊炎胆石症的诊断。
鉴别诊断内容参见胆囊炎鉴别诊断。
二、治疗
急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法，如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。
（一）非手术疗法
1.适应证①初次发作的青年患者；②经非手术治疗症状迅速缓解者；③临床症状不典型者；④发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状缓解者。
2.针刺与中药治疗慢性患者采取中药治疗尤为适宜，胆道排石汤或猪蹄加耳针等排石疗法对胆管结石者排石治疗效果肯定，常用胆道排石汤。
胆道排石汤组成：金钱草30g，广木香9g，枳壳9g，黄芩9g，大黄6g。
随症加减：高热、黄疸、中毒症状重者，加茵陈、柴胡、金银花、栀子、紫花地丁等；胸闷、腹痛、腹胀严重者加芍药、川楝子、延胡索、厚朴等；纳差者选用陈皮、砂仁、鸡内金、焦山楂、神曲、炒麦芽等；如恶心呕吐加生姜、半夏、竹茹；腹痛剧烈加芒硝等。
一般每日1剂，分2次服。如施“总攻”疗法可隔日1次，每周2～3次，4～6次为1个疗程，酌情进行4～6个疗程。其原理是：先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新期的明，使Oddi括约肌收缩（所谓关门），造成胆汁贮留、胆道内压升高，40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电针、电极板等治疗，使Oddi括约肌开放（开门），胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。此法适应于如下条件者。
①胆总管内直径小于1cm结石；
②肝胆管“泥沙”样结石；
③肝内广泛小结石，手术无法清除或经清除部分梗阻结石，仍有残余结石者；
④症状轻，无严重并发症的较大结石；
⑤手术前后排出小块结石，减轻胆道炎症，有利手术和防止复发结石；
⑥有其他严重疾病，不适于手术治疗者，但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。非手术治疗中应严密观察病情，如病情恶化、中毒休克者，应及时手术治疗。
3.其他常用的非手术疗法包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤对革兰阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如甲硝唑等），最宜按照细菌培养结果适当用药。
对慢性病例的治疗可用利胆药，如熊去氧胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。文献报道：采用去氧鹅胆酸（CDCA）、熊去氧胆酸（UDCA）进行溶石治疗，可使部分胆囊结石缩小或消失，但用药时间长（一般需0.5～1.5年），大量应用能损害肝，停药后结石又可复发，故对合适病例可试用。
内镜下十二指肠乳头切开术（EPT）适用于直径＜3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石或以取石器械取出结石，同时可在胆总管内放置内支架或长引流管、行鼻-胆引流。
体外震波碎石对胆囊结石效果差虽可碎石但不一定能排净，仍有复发结石可能，况且有一定并发症、价格昂贵。目前采用较少。
（二）手术治疗
胆石症手术治疗部分内容与胆囊炎手术治疗相同或关联，可以参照胆囊炎手术治疗内容。关于术后护理内容，参见胆囊炎术后有关处理。
1.适应证急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内结石、复发性胆管结石伴有胆（肝）总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。
2.手术时机
（1）慢性胆囊炎胆石症者：若无明显禁忌证，胆道影像学证实有结石存在、或胆囊不显示者，均应择期施行手术。
（2）胆道结石与胆管炎者：在非发作期间应在良好的术前准备后，择期进行胆道确定性手术。在急性发作期，一开始仍应积极非手术治疗，以此作为术前准备、随时手术，如在12～24小时内没有明显改善，甚至出现低血压、意识障碍、急性重症胆管炎休克不能纠正者，应立即手术，实施胆管减压、取出关键性结石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行胆道确定性手术。
3.手术方法
（1）胆囊切除术：是胆囊结石的主要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果满意。参见胆囊炎手术方法。
（2）胆总管探查引流术：是治疗胆管结石的基本方法。目的为探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T形管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。胆总管探查的指征如下所述。
①有梗阻性黄疸病史；
②慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm以上或胆管壁增厚者；
③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；
④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；
⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；
⑥肝胆管结石；
⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；
⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者；
⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。
（3）Oddi括约肌切开成形术：本术实质上是一低位胆总管十二指肠吻合。当胆总管直径在1.5～2.0cm时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。
（4）胆管空肠Roux-y吻合术：是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术方法。它能将食糜转流，减少了上行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。从长远效果和并发症的发生率上观察更优越。本术操作复杂，一般在良好的术前准备后择期进行。要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁漏、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避免膈下胆汁积聚与感染。其适应证如下所述。
①慢性化脓性胆管炎、胆（肝）总管明显扩大者；
②复发性胆管结石、胆管明显扩张者；
③胆道残余结石合并复发性胆管炎者；
④肝内胆管结石、无法清除净的结石或肝内广泛结石者。
（5）肝叶切除术：适用于肝内胆管结石多、局限于一侧肝叶（段）内，不能采用其他手术取净结石，或肝组织有萎缩，应切除病变肝叶（段），以根除病灶。
