第68章 暴喘证治研究

（一）暴喘证治研究

1暴喘考源暴喘，一名“马脾风”，其病名起于何时已难以确切考证。据清代沈金鳌《幼科释迷》引初虞世语：“马脾风者，暴喘而兼胀满，大便硬，宜急下之，先用牛黄夺命散，后用白虎汤平之。马脾风，若患在百日内者，不治。”初虞世为北宋名医（《古今医统·一》），故马脾风病名在宋代当已有之。元代罗天益《卫生宝鉴》用夺命散治“肺胀喘满，胸高气促，两胁煽动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽喝，声嘎不鸣，痰涎涌塞”，并指出“若不急治，危在旦夕”。至清代，《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》对马脾风的病因、病机、症状论述更详：“马脾风乃俗传之名，即暴喘是也。

因寒邪客于肺俞，寒化为热，闭于肺经，故胸高气促，肺胀喘满，两胁煽动，陷下作坑，鼻窍煽张，神气闷乱。初遇之，急服五虎汤，继用一捻金下之，倘得气开，其喘自止。如儿生百日内者见此，病多不救。”至民国初年，何廉臣在《重印全国名医验案类编》中，选马脾风医案三则，按“肺风痰嗽”“风温喘促”“风寒外束，痰热内壅”之证，分别以小青龙汤加石膏、川贝母，麻黄汤去桂枝加葶苈子、牵牛子、茯苓，保赤散加薄荷汁、姜汁等治疗，一两剂即获良效。至现代，张梓荆等儿科学者认为，毛细支气管炎属“肺闭气实，暴喘”，主张运用麻杏石甘汤或射干麻黄汤治疗。揣其用意，其宣肺清热之治则亦不离《金鉴》之五虎汤，何氏之青龙汤、麻黄汤去桂加清热化痰药之宗旨。

2中西比较我们将毛细支气管炎、流行性喘憋性肺炎与马脾风证候逐一比较，发现在以下5个方面具有相似性和等同性。

（1）因寒发病：“马脾风者，因寒邪入肺，寒郁为热，痰喘上气若不速治，立见危亡”（《医宗金鉴》）。这与毛细支气管炎、流行性喘憋性肺炎冬春季节发病相似。

（2）骤发喘促：“忽然大喘者，名曰马脾风”。其来势快而急，这与毛细支气管炎骤发喘促相同。

（3）症状严重：“两鼻窍张，闷乱嗽喝，痰涎涌塞，俗云‘马脾风’，若不急治，死于旦夕也”。这与西医学描述毛细支气管炎的喘憋、三凹征、呼吸困难、缺氧烦躁、肺部哮鸣音基本相同。

（4）病情与年龄的关系：马脾风“若在百日内者，不治”“儿生百日内者见此，病多不救”，与毛细支气管炎年龄越小病情越重完全相同。

（5）缓解方式：马脾风“倘得气开，其喘自止”，与毛细支气管炎缓解方式相同。

3立题探究以上比较，为我们挖掘传统名方五虎汤治疗暴喘提供了重要线索和依据。西医学借助多种现代科技方法与检测手段，对毛细支气管炎的病原学、病理学、流行病学作了细致深入的研究，确定呼吸道合胞病毒（Respiratory syncytial virus，RSV）是气管炎的重要病原之一。那么，五虎汤治疗暴喘（马脾风）的机制如何呢？我们争取到国家自然科学基金资助，研究五虎汤对呼吸道合胞病毒复制的抑制作用。结果表明，在Hep2细胞单层上，五虎汤抑制50%以上病毒空斑的浓度为1∶80，在此浓度下，病毒繁殖量下降10－24TCID50，病毒核酸合成下降率约为55%。

五虎汤中麻黄具有抗RSV活性，当麻黄的浓度为每毫升16毫克时，可抑制50%以上病毒空斑，而浓度为每毫升25毫克时，则可抑制90%以上病毒空斑。研究还表明，以五虎汤浓煎液雾化吸入和口服，能显著减少模型小鼠肺组织的RSV浓度（与感染对照组比较，F＝8912，P<001）。治疗5天时，各组肺组织炎症情况大致相同，但在治疗第10天，两治疗组肺组织炎症消散与吸收明显优于感染对照组（x2＝889，P<005）。上述结果提示，五虎汤在体外及动物活体内均有抑制RSV复制作用，并有促进感染小鼠肺组织炎症吸收的作用。五虎汤中的茶叶在病毒吸附前有微弱的抑制RSV作用，但在病毒吸附后无此作用，而杏仁、石膏、甘草未发现有抗RSV的作用。

4指导临证已故姜春华教授曾指出，中医治疗急性病，要掌握针对病、证的截断扭转方药。“截断”，是指采取果断措施和特殊功效的方药，直捣病巢，迅速祛除病因，救危截变，拦截病邪，好比摧陷廓清，扫荡无遗；“扭转”，是指扭转病势，调整邪正态势，转危为安，变重为轻，由逆转顺，步入坦途，好比逆流挽舟，化险为夷。我们的研究结果证实，传统名方五虎汤正是针对暴喘（马脾风）这一急重症进行截断扭转的重要方药。方中麻黄的抗病毒作用应是重要的疗效机制。

探究名方，师古不泥，笔者在应用五虎汤治疗毛细支气管炎的临床实践中有以下几点体验。

（1）主张早用：“邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤……”（《素问·阴阳应象大论》）。治病贵在早期截断，流行季节，毛细支气管炎患者处于表证阶段即宜使用。由于呼吸道RSV感染时，病毒在呼吸道黏膜细胞内繁殖并引起黏膜损伤而未进入血液，给药途径除口服外，也可配合雾化。

（2）善用麻黄：“麻黄乃肺经专药，故治肺病多用之”。现代研究表明，麻黄除抑制病毒空斑形成外，尚能松弛支气管平滑肌、止咳平喘、祛痰抗过敏，为五虎汤之主药。毛细支气管炎症见喉间痰鸣，气促喘憋，鼻翼煽动，口唇青紫，多呈痰热壅肺证候，宜重用麻黄清热宣肺，涤痰定喘。麻黄用量，1岁以内用3克，而1～2岁则用至3～6克。

（3）强调化裁：五虎汤中，杏仁能缓解支气管平滑肌的痉挛；石膏既能退热，又能抗炎，提高机体免疫功能；甘草祛痰镇咳；细茶叶含多种生物碱，可引起大脑皮质兴奋。全方组方缜密。但是，毛细支气管炎属儿科急重症，急性期病情变化多端，病机复杂，固守原方，则难以应付，且影响疗效。笔者在临证中对持续呼吸困难、发绀较重者，酌加丹参、红花，以活血化瘀；对烦躁不安、有心衰倾向者，加葶苈子6克，茯苓6克；咳重痰多者，加蝉蜕6克、川贝母3克；病程较久，疑其合并细菌感染者，加黄芩3～6克，百部6～10克；便秘苔黄者，加大黄3～6克（后下）。

5深入探索据报道，RSV感染所致毛细支气管炎患儿日后发生哮喘的比例高达25%～50%。我们通过临床观察到，应用五虎汤治疗的毛细支气管炎患儿日后发生哮喘的比例偏低，且继续服五虎汤治疗仍然有效。研究表明，RSV可刺激机体产生特异性IgE，引起气道上皮的损伤，使神经末梢暴露，增加炎性递质释放和趋化，导致变应性炎症和气道高反应性。我们注意到，RSV感染的毛细支气管炎患儿血浆内皮素（Endothe1in，ET1）水平高者，日后发展为儿童重症哮喘的可能性大。ET1的释放是哮喘发作的重要中介物质。明代李中梓认为，哮喘的发生是由于“内有壅塞之气，膈有胶固之痰，外有非时之感”，亦即哮喘的发病机制为外因诱发，触动伏痰，痰阻气道，气道壅塞。对于RSV感染后诱发的哮喘，非时之感当是RSV无疑。哮喘的伏痰为何物呢？中医学痰证理论认为，痰饮是痰病过程中的病理产物，痰饮一旦形成，又成为发病因素。但是，痰、饮有别，张景岳认为：“饮清彻而痰稠浊，饮停积肠胃，而痰则无处不到。”清代吴澄指出：“伏痰，略有感冒，便发哮嗽，呀呷有声，鸟巴丸。

”（《不居集·卷十七》）将中医学痰证理论与西医学哮喘的发病机制两相比较，笔者认为，与哮喘相关的炎性细胞，如肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、T细胞等，可视为致哮喘发作的“有形之痰”，而与哮喘相关的炎性递质，如缓激肽、组胺、血栓烷、P物质、血管内皮素（ET）等，可视为致哮喘发作的“无形之痰”。五虎汤对RSV感染小鼠肺组织上皮细胞的修复作用，可能与遏制或干预“伏痰”有关。我们在充分预试的基础上，再次争取到国家自然科学基金课题“五虎汤降低哮喘气道高反应性作用机制的研究”。现有的实验资料表明，哮喘豚鼠模型血浆、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺组织ET1含量均明显高于正常组（P＜001），经五虎汤治疗后，血浆、肺组织中ET1含量较模型组低（P＜005），但仍高于正常组（P＜005）。气道内压、气管－肺灌流量测定表明，五虎汤治疗组气道内压明显低于模型组（P＜005），这个结果提示，五虎汤降低哮喘豚鼠气道内压力的作用可能与抑制ET1释放有关。五虎汤可以用于治疗哮喘，但何以减少毛细支气管炎后患儿哮喘的发病率尚需进一步研究。

（二）久咳证治研究

1久咳的病因病理小儿咳嗽逾月者称久咳。在西医学里小儿久咳的病名甚多，在笔者工作的长沙市进行初步调查即显示，可导致小儿久咳的常见病有咳嗽变异性哮喘（Cough variant asthma，CVA；过敏性咳嗽）、慢性咽炎、副鼻窦炎、百日咳、小儿结核病、肺炎支原体感染、气管异物、右中叶综合征。在我们调查的300例小儿久咳中，咳嗽变异性哮喘位居榜首，由于它是一种特殊形式的隐匿性哮喘，我们将其列为重点研究对象。CVA由Stallscu和Teculescu首次报道，1981年Koning报道10例多年咳嗽而未被确诊患儿通过运动激发试验证明其有气道高反应性，故称此为“隐匿性哮喘”，1982年Hannaway正式在儿科建立CVA诊断，我国于1987年制定了CVA诊断标准。在西医学诊断的CVA标准中，仅仅将咳嗽列为CVA的唯一症状。我们对CVA患儿进行的回顾性调查表明，患儿除咳嗽外，尚有揉鼻、喷嚏、鼻流清涕、身痒、夜眠欠安、面白无华等症。通过审证求因，我们认为，CVA以虚、寒为本，以风、痰为标。其病因病机可能有以下几种。

（1）素禀不足，元气亏乏。约半数以上CVA患儿有个人过敏史，将近半数患儿有家庭过敏史，胎禀不足，易感外邪。

（2）后天失养，卫阳失充。喂养不当，生化乏源，卫气难以温肤充身，致腠理开合失司。

（3）调护失宜，损伤卫气。季节交替，气温骤变，致寒温失调，易感外邪。

（4）久咳伤阳，卫阳亏虚，或失治误治，耗伤肺气。

（5）伏痰遏阳，卫表不固。痰为阴邪，阻遏阳气，致卫表不固，时感外邪。

2久咳的证候学特征以回顾性调查为基础，将包括病史、症状和舌象、脉象在内的12个项目（揉鼻、搓眼、汗出、面白、清涕、湿疹等特征）作为观察指标，设置变量并赋值，对100例CVA患儿进行前瞻性病例对照研究，建立FISher判别函数。结果表明，对CVA诊断贡献较大的证候学特征有揉鼻、搓眼、喷嚏、清涕、夜眠欠安、面白无华等，说明CVA患儿有以阳虚为本、夹痰夹风、本虚标实的特点。

3久咳的免疫学特征测定69例CVA患儿嗜伊红细胞（EC）和IgA、IgG、IgM、C3值，与51例健康儿比较。结果表明，EC增高者占9167%，C3增高者占805%，EC和C3增高对CVA诊断贡献最大。前瞻性病例对照研究表明，CVA患儿IgG、IgA下降，而IgA下降对CVA诊断贡献较大。

4久咳的治则方药CVA既以虚寒为本，又兼具哮喘“痰”“风”的病机特点，在此基础上可致“风邪久恋”及“痰饮潜伏”。故对由CVA导致的久咳，笔者抓住虚寒这一主要矛盾，在其急性期，以三拗汤合二陈汤化裁。三拗汤和二陈汤均出自《太平惠民和剂局方》，辛温开肺，化痰止咳，皆为针对寒邪而设，二陈汤又针对痰饮立意。为增强散寒解表、温肺化饮的功能，酌加细辛15～3克；久咳常有过敏因素，故加蝉蜕3～6克，紫草6～10克抗过敏；矮地茶可缓解平滑肌痉挛，半岁以上患儿用6～12克；咳嗽2周以上就诊者，加五味子15～3克敛肺止咳。咳嗽变异性哮喘常因误诊而致抗生素滥用，笔者强调久咳伴虚寒证候及有过敏表现者，抗生素治疗无效，宜及早诊治。笔者以上方治疗过敏性咳嗽，将70例过敏性咳嗽患儿随机分为两组，两组均用复方磺胺甲唑抗感染并服用少量维生素K，治疗组用三拗二陈汤，对照组用荆防败毒散，结果治疗组在咳嗽缓解、夜咳停止、啰音消失等项上均优于对照组（P＜001）。

（欧正武）

八、小儿哮喘根治探讨

哮喘是小儿时期多发而难治的一种疾病，为寻求彻底治愈哮喘之法，中医历经两千多年的实践以及现代医学的一再探索，但临床根治率仍然不高。依据本文所进行的小儿哮喘的根治研究，笔者倡导医者精治和病家细访相结合的新举措，使部分患儿获得了根治。现探讨如下。