第6章 六经辨证与经络辨证的关系 (2)
《伤寒论》部分重点讨论六经辨证，适用于外感病，但真正学好《伤寒论》的人，很多都能圆机活法，巧妙的把《伤寒论》的方子用于治疗内科杂病，并且能取得非常理想的临床疗效。正如《伤寒论翼》所说：“仲景治法，悉本《内经》”“仲景约法，能合百病”。
我的导师刘新祥教授入门便是跟的伤寒名家陈义范。记得我的导师给我讲过，他在临床独立开出的第一张方子就是用小柴胡汤治感冒。也谈到用小柴胡汤治疗一个大病的例子。说的是一个10岁小孩发热，诊断不清，也就是我们说的发热待查吧。住在解放军的163医院，这小孩不像一般的病例，只要体温高于38.5℃，就发生抽搐，并且由于抽搐发生了2次心脏骤停，后来的一次心跳骤停是开胸直接进行心脏按压抢救过来的。病人抢救过来了，但只要热不退，危险依旧不能解除，西药不能很好地解决这个问题。解放军叔叔啊真负责，西医不行，请中医吧，呵呵。这会诊邀请单就发到我们医院了。当时啊，我们医院就派出了全国首批中医继承人指导老师曾绍裘先生，我的导师作为他的继承人就跟着出诊了。一辨证就是个典型的少阳病，呵呵，予小柴胡汤1剂热退，从此小孩步入坦途。此是闲话。
2007年夏天的一天，我的导师在坐门诊，我去找他有事，他正在看一个头痛的病人，说：“你来了啊，来的是时候，这病人你看看”。我的老师就这样启发式地教我，有了特殊的病例，让你看病，然后再给你指点。这可不是大家都能享受到的教育。
我一边翻看前面诊治的病历，一边听患者说。患者是40岁的男性病人，说是10余日前受寒出现了后头痛，连及颈项，颈项僵硬，活动不利，前面请刘教授看了，效果还不错，颈项痛好转了，可是疼痛的部位向上移了，巅顶也疼痛起来了。病历上写着我导师的用方，就是《伤寒论》的桂枝加葛根汤。方药对证啊，为何颈项痛好转了，又巅顶疼痛呢？巅顶疼痛属足厥阴肝经，既然是感寒发病，当考虑寒在伤太阳的同时也伤肝阳了，于是我就问，喜欢吐涎沫吗？患者说，喜欢。呕吗？答曰：时有干呕。我就在原方的基础上合用了吴茱萸汤，导师笑笑就这方吧。后来老师告诉我三诊的时候病人症状都缓解了。
其实寒伤太阳经脉，不仅可以出现颈项痛，也可以出现巅顶痛，为什么？我们看看《灵枢·经脉篇》是怎么说的：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅；其支者……从巅入络脑，还出别下项”，一看这经络的循行路线大家就知道了。那为何前面用桂枝加葛根汤未能缓解呢？当然肯定是另有原因了，巅顶还有另外两条经脉，那就是厥阴肝经，“与督脉会于巅”。督脉之为病，一般以虚证、久病多见，此为新病，所以我就首先考虑寒伤肝脉了。《伤寒论》第378条说：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”所以我就问吐涎沫和干呕否，很快就确定是太阳病与厥阴病共存了。方药对证，取效也就在意料之中。
在临床上我常常用真武汤治疗重度心衰，而且很少加任何利水药物，也不使用现代研究证明的所谓有强心作用的四季青、葶苈子之类。为什么我喜欢这么用？我们先看看重度心衰的临床表现，常常是喘息气促，咳吐大量白色泡沫痰，心悸心慌，胸水、腹水，淤血性肝大，下肢水肿，四肢不温，小便量少，舌质淡胖，脉沉细。这些症状正合少阴病，肾阳虚衰，水饮内停的病机。当我用这方的时候，常常有学生会问我，“老师，病人喘啊，你为什么不用平喘泻肺的药啊，水肿怎么不用利尿药呢？”其实这是对中医整体观缺乏深度理解所造成的。
少阴肾脏阳气不足，气化失司，水饮内停，肾足少阴之脉，循于下肢，“贯脊，属肾，络膀胱”，所以就有了肢肿，小便不利了；“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中”，水饮循经停在肝就出现肝大，射肺就出现喘；“其支者，从肺出络心，注胸中”，饮邪循经凌心当然就出现心悸心慌了。《内经》说：“必伏其所主，而先其所因”。真武汤正为少阴阳虚、水气内停而设方，饮为阴邪，得阳则化，阳回了，饮消了，不平喘喘也就自平了，不宁心而心悸也可自除，不利水而水也可自退。用之当然就有效了。若不考虑饮邪产生的原因就只是利水、平喘、宁心，那可能就只是表面文章了。古人说“与其扬汤止沸，不如釜底抽薪”，说的就是这个道理。
类似的病例在古今医籍中有大量的记载，只是从经络角度对医案深层次的生理、病理分析并加以讨论的不多。
四、学好《金匮要略》也离不开经络知识
不仅学好张仲景的《伤寒论》要掌握好经络，而且《金匮要略》以脏腑辨证为主，其与经络学说更是密不可分。
《金匮要略》是张仲景《伤寒杂病论》论述杂病的部分。一般认为，《伤寒论》以六经辨证为纲，《金匮要略》以脏腑辨证为纲。然而，经络受邪可内传脏腑，脏腑的病变也可反映到经络循行的部位，所以《金匮要略》论述杂病的病机和辨证亦是十分重视经络的，作为全书总论的首篇冠以“脏腑经络先后病”的命名就是明证。
我在临床上喜欢以肝着汤治疗胸部胀痛，有同学常常问我，“老师，您为什么不用血府逐瘀汤或复元活血汤？”其实这问题啊，问得很有水平。考胸部疼痛证候有虚实之分，其实者，以气滞、血瘀最为常见，但就对古人名方的选择来说，很有讲究。气滞血瘀者以血府逐瘀汤最为合拍，这证候怎么抓才最为合适？那就是不仅要有胸部刺痛，还有胸闷的感觉，并且有舌质紫暗，或舌下有瘀斑。复元活血汤以治疗外伤胸痛最为对证，很多干临床的都知道，胸部挫伤了，稍一深呼吸就胁痛得受不了，弄得大气都不敢出，也就是常说的岔气，这时候复元活血汤效果就很好了，加上瓜蒌皮15克宽胸，生大黄10克、土鳖虫15克活血破瘀，青木香10克而不是广木香理气止痛，一般三五剂就解决问题了。
但是临床上有一种胸部板闷，病人喜欢用手捶胸部，捶后就感到减轻，这时候血府逐瘀汤和复元活血汤效果就不行了，就需要用到《金匮要略》的肝着汤了。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治篇》说：“肝着，其人常欲蹈其胸上。”什么是“蹈”？用脚踏啊，古人可能也就是捶胸了，张仲景大概用了夸张的手笔。为什么病人捶一下就好些，说明什么？捶能振动气机，说明病人有气滞，气滞了，当然不能行血，所以就气滞血瘀了。这一讲大家就知道肝着汤该怎么用了。肝着汤有哪些药物组成？旋覆花、新绛、香葱。新绛是什么？有人考证是茜草汁染的丝绢，所以现在就用茜草代替新绛。这方子倍受叶天士、吴鞠通推崇，他们多加当归、柏子仁、丝瓜络、鹿角霜等辛润通络。实践证明，只要认证准确，疗效非常好。
其实，张仲景制定这方，就是以经络辨证为理论依据的，肝主调节气机，其经“布胁肋”，肝气郁滞，当然就胸部板闷了。肝着汤以旋覆花调理气机，新绛、香葱辛润通络，方虽简，但疗效非常理想。
《脏腑经络先后病篇》说：“经络受邪入脏腑，为内所因也”，“极寒伤经，极热伤络”。说明外邪侵犯人体，即可伤经或伤络，亦可经络并伤。用经络学说阐明其病变机制，从而为立法遣方提供依据。
下面我们还是以肝经为例加以讨论。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》说：“寒疝腹中疼，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。”“寒疝”说的是什么？不是病名，说的是病机，指虚寒。足厥阴经挟胃两旁，布胁肋，中阳不足，血液亏虚，肝经失于温养，故腹满胁痛里急。治当以当归生姜羊肉汤温中散寒，养血缓急。
《金匮要略·百合狐惑阴阳毒篇》说：“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。”足厥阴经绕阴器，抵少腹、上通咽喉，热毒侵蚀厥阴，循经自下上冲，则咽喉干燥，以苦参汤熏洗前阴患处，杀虫燥湿解毒以治本，则咽干自愈。张仲景的这种治疗思路给后人很大的启发，后人治疗免疫系统疾病、口眼生殖器综合征，就采用了经络辨证结合病因辨证的方法。
寒饮上犯厥阴，巅顶头痛其实也是依据经络走向结合脏腑辨证进行立法组方的。《呕吐哕下利病篇》说：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”足厥阴经挟胃，上至巅顶，肝气挟胃中寒饮循经上犯，故呕吐涎沫，巅顶头痛。治以吴茱萸汤扶正散寒，化浊降逆。方中吴茱萸走肝经温经散寒，并走胃经降逆和胃。生姜不仅能入胃经散寒止呕，同时也入肝经助吴茱萸散肝经寒气，配以人参、甘草、大枣健中，全方用药不离肝、胃二经。
《金匮要略·消渴小便利淋病篇》：“厥阴之为病，消渴，气上冲心。”厥阴气逆，气上冲心亦系肝经病变，肝寄相火，功主疏泄，厥阴为病，相火内炽，疏泄失常，肝气循经冲逆，则气上冲心。治当以乌梅丸清上温下，敛肝生津。
不仅可以从组方用药充分看出仲景对经络辨证的重视，同时通过对《金匮要略》的原文学习我们也可以发现仲景对很多病机的认识也是以经络为基础的。下面来看看他对“痉病”的病机认识便可从中得出一些感悟。
《金匮要略·痉湿暍病脉证治篇》开篇就说：“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”指出了痉病的诊断要点。通过对该篇全文的学习，我们可以发现仲景治疗痉病从太阳经、阳明经二经入手，为什么这样呢？如果要做到更深层次的理解，就必须对经络循行有较熟悉的了解。
足太阳膀胱经自巅下项，行于脊柱两旁，若风寒侵袭太阳，经脉受阻，津血不布，筋脉失养，则恶寒发热，颈项强急，角弓反张。因此，仲景在原文中说：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉；太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”从这段条文，可以看出，仲景对太阳经的痉病是与太阳表证的伤寒、中风相对应的，因此他对痉病的治疗就是以麻黄汤、桂枝汤作基础了。对于“太阳病，其证备（发热、恶寒、汗出、恶风指的是太阳中风证）”，兼见“身体强， 然，脉反沉迟者”，与瓜蒌桂枝汤，这方的组成其实就是桂枝汤加瓜蒌。而对于“太阳病，无汗”而俱备伤寒证的，兼见“小便少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉者”，以葛根汤治疗，这方子其实就是麻黄汤加葛根。
对于“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必 ”可予大承气汤治疗。为什么？胃足阳明之脉，起于鼻之交 中……下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇……，其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆……其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，……。”足阳明经挟口循面，与足太阳经交会于目内眦，邪化热入手阳明，热盛灼津，不能濡养筋脉，形成角弓反张，四肢挛急，较一般痉病为剧烈，而且以口噤、 齿阳明经症状尤为突出。这时候仲景就以大承气汤泻下阳明，急下存阴。
可见，学好经络辨证，可以从更深层次去理解仲景组方的精义，也能更好地推广使用仲景的方剂并能取得满意的临床疗效。
