第3章 类风湿关节炎 (9)
【随症加减】 寒盛加麻黄、川乌；热盛加石膏、知母；湿盛加蚕沙、地肤子；筋脉拘急屈伸不利日久加海风藤；瘀血明显加乳香、没药、三七；气血不足、肝肾阴亏加黄芪、党参、枸杞子、杜仲、黄精，脾虚厌食者加砂仁、鸡内金。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。30天为1个疗程。
【功效主治】 清肝泄热，通络止痛。
【临床运用】 临床治疗62例，显效45例，有效10例，无效7例。总有效率88.7%。
【经验体会】 类风湿关节炎属中医“痹证”范畴，痹即闭阻不能之意。肝主筋，筋束骨，连络关节。外感湿热之邪，郁于肝筋，气机不畅，湿热之邪乘虚而入，造成经络痹阻；或肝失疏泄，影响脾胃升降，运化失常，湿浊内生，湿郁化热，湿热相搏而伤筋骨，产生筋肌病变。故其病理特点是本虚标实，寒热错杂。龙胆泻肝汤为泻肝经实火湿热之剂，与本病颇为切合。方中君药龙胆草泻肝胆实火，除下焦湿热；黄芩、栀子泻三焦之热，助龙胆草以增强清肝经实热之功；泽泻、木通、车前子清利湿热，引火从小便而出；肝藏血，肝有热则易伤阴血，故用当归，入肝经，活血通经消散瘀滞；生地黄入肝经养阴和肝，防苦燥伤阴，使邪去而不伤正；肝主疏泄，性喜条达，柴胡能疏肝经之气，平少阳之热，且具解热镇痛之功；甘草调和诸药。各药合用，泻中有补，清中有养，既能泻肝火，清湿热，又能养阴血，祛邪不伤正，扶正不留邪。正如吴谦所说“筋痿……乃肝经之为病也。故用龙胆草泻胆之火，以柴胡为肝使，以甘草缓肝急，佐以芩、栀、通、泽、车前辈大利前阴，使诸湿热有所以出也……又加当归、生地黄补血以养肝，盖肝为藏血之脏，补血即所以补肝也。而妙在泻肝之剂反作补肝之药，寓有战抚绥之义矣”。
【方剂来源】 何维英.龙胆泻肝汤治疗类风湿关节炎62例临床报告.中医正骨，2005，17（4）：49
48.类风汤
【药物组成】 鹿角胶20g，阿胶15g（烊），乌梢蛇15g，蜈蚣2条（去头足），土鳖虫10g，全蝎9g，熟地黄15g，白芍20g，桑枝10g，独活15g，制川乌6g，制草乌6g，胆南星9g。
【随症加减】 ①寒湿型：历节疼痛，时轻时重，活动时痛剧，遇热痛减，遇寒痛甚，手足沉重，关节屈伸不利，每值阴雨天为甚，舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。治以类风汤加薏苡仁汤加减。②湿热型：病势较急，关节红肿热痛，得冷稍舒，痛不可触，痛处屈伸不利，甚则不能活动，身热有汗不解，口干渴，烦躁，小溲短赤，舌苔黄，脉数。治以类风汤加白虎桂枝汤加减。③寒热错杂型：关节肌肉疼痛，屈伸不利，兼有畏寒低热，汗出不多，口干，舌质红，脉细数。治以类风汤加桂枝芍药知母汤加减。④阳虚型：关节酸软空痛无力，面色皑白，舌淡苔白，脉缓。类风汤加左归丸加减。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 补益肝肾、温阳填督。
【临床运用】 临床治疗54例，治愈6例，显效18例，好转24例，无效6例，总有效率为88.89%。
治验：秦某，女，65岁。8年前开始出现双手指和中指指间关节疼痛，沉重无力，尤以阴雨天及夜间加重，活动时痛剧，热敷后痛减，晨起时感到全身僵硬，指间关节活动困难，疼痛，持续达1小时左右。诊见双手食中指指间关节呈典型的梭状改变，无皮下结节，关节活动不利。X线照片示指间关节间隙变窄，局限性软组织肿胀和骨质疏松。诊断为类风湿关节炎；中医辨证属历节风（寒湿型），治以类风汤加薏苡仁汤加减，每日1剂，水煎服，每周复诊1次，连续治疗13周，结果患者临床症状基本消失，各项检查明显好转。
【经验体会】 本病以气血失调、肝肾亏虚为本，风寒湿邪闭阻经络为标，为本虚标实之病。肝肾精亏血少，或阴损及阳导致肾督阳虚，是导致类风湿关节炎的主要病机。故治历节补益肝肾、温阳填督成为重要一环。由于该病症状变化多端，病程缠绵，其治疗应该采用辨病与辨证相结合的方法，方可标本兼顾。方中鹿角胶、阿胶、熟地黄、白芍及乌梢蛇、蜈蚣、土鳖虫、全蝎等血肉有情、虫类走窜之品具有调气血、补肝肾、祛风通络止痛之效；桑枝、独活、川乌等具有祛风散寒除湿之功。但方中由于全蝎、蜈蚣、土鳖虫、川乌4味均有毒性，故宜谨慎使用。临床只要辨证确切，药量适宜，多服不会产生毒性反应。
【方剂来源】 张楚光.类风汤治疗类风湿性关节炎54例小结.湖南中医杂志，2000，16（4）：14
49.雷公藤四虫汤
【药物组成】 雷公藤、蜈蚣、乌梢蛇、全蝎、僵蚕、羌活、草乌、川乌、黄芪、当归、甘草、牛膝各10g。
【随症加减】 气虚者加党参；纳食不振加鸡内金、薏苡仁，怕冷者加附子；夜寐不安加酸枣仁；血虚者加熟地黄；大便秘结加大黄（后下）；小便不畅加木通；口苦者加龙胆草；口干燥者加鲜芦根；风湿重加防风，寒湿重加桂枝；痛甚者加细辛。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。2周为1个疗程，最短3个疗程，最长6个疗程。
【功效主治】 祛风除湿、散寒止痛，舒筋活血。
【临床运用】 临床治疗50例，治愈20例，占40%；显效22例，占44%；无效8例，占16%；总有效率84%。
治验：患者，男，50岁。四肢关节酸痛，逐渐两手指关节呈对称性菱形肿痛畸突变形，诊断为类风湿关节炎。现行动仍困难，两膝关节及手指关节较前明显肿大，不能参加劳动，连行走都困难，夜间不能睡，纳食不振，舌苔薄白，脉细沉紧，中医辨证为风湿痹痛型。治拟祛风散寒胜湿止痛、舒筋活络，自拟雷公藤四虫汤加味；雷公藤6ｇ，全蝎5ｇ，草乌、川乌各3ｇ，乌梢蛇、僵蚕、羌活、薏苡仁、牛膝各15ｇ，黄芪30ｇ，蜈蚣2条，当归、甘草各10ｇ，治疗2个疗程症状明显改善，活动功能明显好转能生活自理。
【经验体会】 《医学统旨》中说：肘膝肿痛，骨形细小名曰鹤膝风，以鹤膝之形而名之也。或者有两膝肿大，皮肤拘挛，不能屈伸，枯细，俗谓之鼓槌风，要皆不过风寒湿之流注而作病也。类风湿关节炎基本症状与历节、鹤膝风、痛风、骨痹等相似，而归属于“痹证”范畴，其病因病机是由于风寒湿邪阻滞经络，致气血运行失畅，关节经脉缺乏濡养而引起，而素体虚弱，气血不足，腠理不密，则是其内在缘由，用雷公藤四虫汤加味，该方具有祛风除湿、散寒止痛，舒筋活血；方中雷公藤、黄芪具有抗炎及免疫抑制作用，对消除类风湿关节炎引起的关节疼痛肿胀及晨僵等起主要作用，全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、羌活、薏苡仁有祛风除湿，舒筋活络之功，川乌、草乌有较强散寒止痛之效，当归补血作用较好，“治风先治血，血行风自灭”的原则，牛膝祛瘀生新，甘草缓和诸药之毒性。上药配伍标本兼顾，相得益彰，故临床效果显著。
【方剂来源】 项旭阳.雷公藤四虫汤治疗类风湿性关节炎50例.浙江中医学院学报，2004，28（4）：39
50.雷公藤合独活桑寄生汤加减
【药物组成】 雷公藤（另煎）12～25ｇ，独活10ｇ，牛膝10ｇ，川芎10ｇ，桂枝10ｇ，淫羊藿10ｇ，防己10ｇ，桑寄生12ｇ，杜仲12ｇ，熟地黄15ｇ，鸡血藤15ｇ，薏苡仁20ｇ。
【随症加减】 以风邪为主，加防风10ｇ，以祛风胜湿；以寒邪为主者，加制川乌（先煎）6ｇ，以温经散寒；以湿邪为主者，加重薏苡仁用量至30ｇ，以除湿通络；以热邪为主者，加石膏（先煎）20ｇ，知母12ｇ，以清热通络，祛风除湿；以痹为主者，加虫蚁药白花蛇3～10ｇ，蜈蚣2条以搜风通络，加白芥子10ｇ，穿山甲10ｇ以涤痰破瘀。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。4周为1个疗程，连用3～6个疗程。
配合熏洗：取洋金花、制马钱子、独活、羌活、秦艽、防己、淫羊藿各30ｇ，雷公藤50ｇ，将中药放入熏蒸机锅内加水适量，以埋住药物而又不致于熬干为度，接通电源煮药，待汽箱内温度达40℃时，让患者裸体坐入熏蒸机内，头伸出机外，汽箱内温度控制在37～42℃，每次熏蒸20～25分钟，每日1次，10次为1个疗程，休息1周。
【功效主治】 祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血。
【临床运用】 临床治疗148例，治愈89例，显效48例，无效11例。临床治愈率占60.14%，显效率32.43%，无效7.43%，总有效率92.57%。
治验：刘某，女，50岁。全身关节尤以双手指关节，掌指关节、腕关节、趾关节肿痛伴晨僵5年。患者平素易患感冒。查体：慢性病容。双手指关节肿胀压痛，呈梭形改变，屈伸不利。化验：类风湿因子阳性。Ｘ线：广泛骨质增生，骨皮质变薄，舌象、舌质暗红苔白，脉细涩。诊断：西医类风湿关节炎。中医痹证。①内服药：雷公藤（另煎）20ｇ，独活10ｇ，牛膝10ｇ，川芎10ｇ，桂枝10ｇ，淫羊藿10ｇ，防己10ｇ，桑寄生12ｇ，杜仲12ｇ，熟地黄15ｇ，鸡血藤15ｇ，薏苡仁20ｇ，蜈蚣2条，白芥子10ｇ，穿山甲10ｇ。另煎雷公藤。
加水浸过药面加热煎煮2次，每次1.5小时，过滤药液待用；其余药水煎2次，文火煎1小时，每煎药汁200ml，共400ml与雷公藤煎液混合，顿服，每日1剂。②外熏药：雷公藤50ｇ，独活30ｇ，羌活30ｇ，秦艽30ｇ，防己30ｇ，淫羊藿30ｇ，洋金花30ｇ，制马钱子30ｇ，放入熏蒸锅内加水3 000ml，每日1次熏蒸，每次20分钟。20天后，患者自觉疼痛减轻，红肿消退，68天后，手指关节活动自如，屈伸功能恢复正常。复查类风湿因子阴性。继续口服中成药雷公藤多苷片（3片，每天3次，口服）3个月，随访1年，病情无复发。
【经验体会】 雷公藤有祛风除湿舒筋活血通络，消肿止痛之功效。根据药理研究，该药既有抗炎作用，又有免疫抑制作用，治疗类风湿关节炎疗效快而确切，独活桑寄生汤对风寒湿三气着于筋骨的痹证，为常用有效的方剂，具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血作用，正对痹证病机而设，中药熏洗是通过药物煎煮中产生大量中药离子，以离子特性渗透皮肤进入体内而产生药物治疗作用。如雷公藤的主要成分是雷公藤总苷，洋金花的主要成分是莨菪碱，马钱子的主要成分是******，各具有活血祛瘀、通经络、祛风湿、消节肿之功，熏洗还可以使皮肤微小血管扩张，改善局部血液循环，减少炎症产物及代谢产物的堆积，湿热刺激还能活跃单核巨噬细胞系统吞噬功能，增强机体抵抗力，故对于慢性炎症有良好的疗效。治疗类风湿关节炎时，内服药物与熏洗相结合，达到了标本兼顾，扶正祛邪之目的。用本方法治疗该病，疗效显著，值得同行借鉴。
【方剂来源】 管民俭.内服外熏法治疗类风湿性关节炎148例疗效观察.光明中医，2005，20（10）：59
51.蚂蚁消痹汤
【药物组成】 黑蚂蚁15ｇ，黄芪15ｇ，杜仲10ｇ，续断15ｇ，威灵仙6ｇ，秦艽10ｇ，全蝎3ｇ，乌梢蛇6ｇ，川芎6ｇ。
【随症加减】 风重者加青风藤、海风藤各10ｇ；湿重者加薏苡仁30ｇ，泽泻10ｇ；寒重者加干姜6ｇ，制川乌6ｇ；化热者加重楼10ｇ，连翘15ｇ。
【治疗方法】 上药每日1剂，黑蚂蚁为末分3次服，余药水煎2次，每次煎60分钟，合并煎液，分3次服。20天为1个疗程，休息5天，再进行下1个疗程。嘱服药期间避免过度劳累、受凉，停止服用其他药物。
【功效主治】 补气益肾，舒筋通络，祛风除痹。
【临床运用】 临床治疗68例，经2个疗程治疗后，近期控制38例（55.88%），显效17例（25.00%），有效8例（11.76%），无效5例（7.36%），总有效率92.64%。
