第八章 疑难病痰瘀同治验案 (2)
入院第9天（3月27日）：去掉“外用押药”，肚脐局部脓腔疮口已愈合如初，挤压局部无脓性液体流出，肝区叩击痛明显减轻，腹部无压痛及反跳痛，未叩击移动性浊音。复查：WBC 9.70×109/L，N 55%，L 45%。B超：肝脏及腹部未探及液性暗区。考虑：肝脏痈疡溃破，大病之后，气血双亏，精血衰败，用补气养血托里败毒之剂，药用：熟地黄12g，白芍10g，川芎10g，当归9g，党参10g，白术12g，茯苓15g，黄芪30g，乳、没各9g，甘草3g，穿山甲10g，金银花15g，鱼腥草30g，败酱草30g。水煎，一日3次口服。
4月15日患者自觉情况良好，同意带药出院。
随访：患者出院后情况一直良好，生活自理，能从事一些力所能及的家务。
按：本例是“肝脓疡穿孔”引起“急性弥漫性腹膜炎脐部穿孔”的患者。发病特点：年老体弱，热毒内陷，血败肉腐化为痈脓，正虚邪恋。临床表现：腹部疼痛拒按，压痛、反跳痛，腹部可叩击移动性浊音，每日约300ml的脓性分泌物从脐部流出，腹部穿刺可抽出脓性液体。辅助检查：血WBC 19.3×109/L、N 92%、L 8%，ESR40/h，CT：提示肝脏有6cm×7cm×3cm液平区可见。本病发病急，病情重，正虚邪恋与正虚欲脱同时存在，属于危急重症。治疗上仍采用抗生素控制感染及对症支持治疗，以保持有效的血容量及水、电解质平衡，中医治疗原则：①开门缉盗，引流排脓以防脓毒继续内陷，耗气伤正，使邪有去所。②扶正去邪，益气固脱，健脾养血，托里排毒，提高人体组织的防御和修复能力。
1．本病非腹部手术的适应证，剖腹探查清洁腹腔排脓，一恐体质虚弱，气血亏虚，难以长时支持手术而意外生变。一虑手术腹腔清洗，病菌脓毒再发感染，邪毒内陷，疮口不长，险恶立现，后果难以设想。由是想起家传“外用押药”法，该药是家父治疗臀部布袋疮的祖传秘方，一般疮疡深十余厘米，数月长期不长肉生肌者，用押药治疗7日即愈。此方的吸附脓毒的作用治疗本病是否有效？反复推究：外用押药中弥陀僧（银匠炉内的锈）质重和枯矾、百草霜、雄黄攻毒杀虫，收敛防腐，长于治疗疮疡脓液毒物的吸附功能；乳香、没药、轻粉、麝香攻毒利水，消痈散结，善治痈疽恶疮而化腐生肌，配以朱砂镇心安神，以防毒邪入里。实践证明本方外用对化脓性腹膜炎脐部穿孔有良好的治疗效果。
2．正虚脓毒内陷、危急重症，配合西医抗生素、对症支持疗法，纠正水、电解质及酸碱度的失衡，保证人体生命活动必需的物质供应，给中医有效治疗提供可靠的时间保证，内服以益气补血，托里败毒。方中党参、白术、茯苓、甘草益气健脾，以资气血生化之源；黄芪、归身、白芍、川芎补气养血，以取气能化生、固摄津血之意；加入败酱草、鱼腥草、蒲公英、金银花清热败毒，消痈散结，以治肝脓疡化脓性腹膜炎脐部穿孔之重症；伍以赤芍、白芷活血以取祛腐生新、收敛生肌之效。诸药合用，共奏补气养血，托里败毒之功。使危急重症7日后脓尽疮敛病告痊愈。
四、中指硬肿剧痛症
李某，男，43岁，农民，于1998年3月18日就诊。患者3年前不明原因出现左手中指肿胀，剧烈疼痛，动则尤甚，伸屈不能，夜不能寐，痛苦难状，曾经省市医院风湿免疫疼痛科专家化验检查，未有阳性发现，曾静脉滴注“头孢哌酮”“头孢曲松钠”等抗生素，长达3年有余，病情有增无减。中指肿大，形如玉米芯，坚硬剧痛，惶惶不可终日，经常以右手保护，以防碰触引发疼痛，每天靠口服“泼尼松”“******”“双氯灭痛”等激素及镇痛药来缓解，生活难以自理，亲戚怜其苦痛，邀余诊治。诊察时：患者精神正常，表情痛苦，唯有左手中指肿胀僵硬，难以屈曲，指围9cm×9.5cm，表面肤色欠红润，皮肤绷急，质地坚硬如石，触摸剧痛难忍，体格检查未见异常，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。中医诊断：中指硬肿剧痛症——寒凝痰瘀型。
内治法：温阳通脉，化痰逐瘀。药用：当归9g，川芎9g，熟地黄30g，鹿角胶（炖化）12g，姜炭9g，肉桂6g，白芥子9g，炙甘草9g，半夏9g，鹿衔草9g，赤芍9g，水蛭6g，桑枝9g，蜈蚣3g。水煎，一日2次，口服。
外治法：荆叶120g，花椒叶200g，大蒜杆150g，白矾30g，加水1 000ml，煎煮30分钟后离火，先熏后洗，凉后再加热，泡洗60分钟，每日早、晚两次。
二诊（3月29日）：停服激素，******药每日2次，每次1片，上药内服外洗7日后，疼痛有所减轻，止痛药每日1片即可痛止，继以上药内服外洗。
三诊（4月14日）：左手中指肿胀质硬依然，局部皮肤颜色较前红润，疼痛明显减轻，止痛药基本上停用，由于家庭困难，坚持用上药外用熏洗。
四诊（5月5日）：中指疼痛消失，但肿胀质硬仍未明显改善，细析之：中指肿胀质地坚硬，虽系痰瘀阻塞，津血运行不畅，绝非一般化痰祛瘀之品、消肿散结之剂所能奏效，遂用乾坤膏，加牛黄0.5g，麝香0.5g，藤黄0.5g，共为细末，撒于中指皮肤表面，用膏药外贴密封，满1个月后去掉。
1998年9月3日随访：言其中指硬肿痛疼痛病自从用上药敷后，疼痛减轻肿硬消失，1个月去掉膏药后，竟恢复如初，运用自如，农活劳动，外出打工全然无碍。
按：中指硬肿剧痛症属临床罕见之病，历代经典、各家之说未曾见有其记载和论述，且发病后疼痛难忍，终日不安，遍查风湿免疫等现代检查未明其因，治疗数年皆以无效而告终，中指硬肿剧痛依旧，病情发展有增无减，诚属疑难顽症。
中指硬肿剧痛症：病在左手，局限于中指，临床表现独特，仅以中指硬肿剧痛，触之亦甚，难以屈伸，夜不能寐，状若玉米芯，惶惶不可终日。四诊合参，色脉正常，余无不适，虚实难辨，寒热难识。如是之证，诚难治也！唯以用“不通则痛”以言其理，亦惑于斯证之辨。鉴于左手中指硬肿剧痛惨不忍睹之象，肿胀僵硬难以屈伸，表面肤色欠红润，皮肤绷急，质地坚硬如石，触摸疼痛亦剧，考虑中指寒凝于脉，痰凝血瘀所然，采用内外兼治之法。
内治法以温阳通脉，化痰逐瘀：方中当归、鹿角胶、川芎、熟地黄、炙甘草温经补血，以促血脉充盈，推血行气之功；姜炭、肉桂温运血脉，以散经络之寒；配白芥子、半夏可化胶结之顽痰；配鹿衔草、桑枝、赤芍活血化瘀，以除指端之瘀；妙在水蛭、蜈蚣二药合用，破血行瘀，解毒散结。一可化顽痰利指节，搜剔关节之浊；一可逐死血化恶瘀，专消离经之血。全方共奏温经养血，化痰祛瘀之效。
外治法：初以家传秘方荆叶、花椒叶解毒散结，祛风通络，散寒温经；大蒜杆、白矾收敛解毒，化痰祛瘀。先熏后洗，以除阴分之毒结。继以乾坤膏，加入牛黄、麝香、藤黄，此药为通经活络，透骨解毒，解筋骨阴分之痰瘀结毒，诚乃上乘佳品。是故病发数年，令人棘手之中指硬肿剧痛症获愈。
五、右侧化脓性膝关节炎合并败血症
周某，女，51岁，于1983年11月23日就诊。患者因“右下肢膝关节肿痛伴发热3个月”为主诉，以“右侧化脓性膝关节炎合并败血症”收治。患者于3个月前不明原因出现右侧膝关节肿痛，活动时加重，屈伸不利，渐之关节疼痛加重，不能下地活动，伴见发热（体温38℃），病后曾经当地卫生院治疗3天，膝关节肿痛进一步加重，化验白细胞19.7×109/L，N86%，L14%，X线局部摄片：提示右膝骨关节未见异常改变。
鉴于当地条件转入某市医院，按“右侧化脓性膝关节炎合并败血症”收治2月余，治疗期间，曾因脓毒症做局部切开引流，静脉输血800ml，大量的抗生素应用及对症支持治疗，发热虽退，疮口愈合，但膝关节肿胀未消，剧痛未减，昼夜疼痛难以入睡，饮食难下，终日卧床难动，形体日惫，神气几无，少气乏力，畏寒怕冷，几经会诊治疗，收效甚微，无奈出院转中医治疗。
诊察时：右侧膝关节漫肿无头，皮色不变，坚硬如石，无波动感，触之疼痛难忍，关节畸屈，伸则剧痛不已，伴见面色无华，形体消瘦，形寒肢冷，少气无力，气短不能接续，纳食不香，口唇色淡，舌淡白，苔薄白，脉细弱。诊断：右侧化脓性膝关节炎合并败血症——血壅肉腐，脓毒未尽，阳虚寒凝，痰阻血瘀。内治法：补气温阳，解化痰瘀。药用：红参9g，白术9g，茯苓12g，当归9g，白芍10g，熟地黄15g，鹿角胶（炖化）9g，独活9g，白芥子6g，肉桂3g，穿山甲9g，赤芍9g，乳香9g，没药9g，皂角刺9g，川牛膝9g，金银花9g，防己9g，建曲9g。水煎，一日2次早晚分服。外治法：用血花1g，麝香0.5g，牛黄0.5g，藤黄0.5g，共为细末，撒在已摊好的乾坤膏上，外贴患侧膝关节，2周更换一次。
二诊（11月26日）：上药贴上24小时后疼痛明显减轻，中药口服3剂，精神好转，纳食增加，遵原方继服。
三诊（12月8日）：右侧膝关节疼痛消失，触摸局部仍有痛感，肿胀已有所减轻，由于长期膝关节不能屈伸，已经不能自行伸直站立，下床后靠拐杖行走，患者感觉良好，面色转润，纳食正常，稍微活动即感少气无力，将上方去独活、防己加黄芪30g继服，每日1剂，更换外敷膏药。
四诊（12月25日）：坚持服用上方15剂，患者膝关节肿胀疼痛完全消失，可扶杖下地行走，精神正常，纳眠可，根据右膝关节弯曲难伸的状况，嘱其坚持锻炼，每日不断做伸腿动作，防止右膝关节弯曲致残，外用膏药改用每月一换，坚持口服金匮肾气丸。
五诊（3月20日）：患者3个月后已弃杖单独行走，只是行走时右下肢稍微跛行，感觉良好，生活自理，能从事一些家务活动，嘱其加强锻炼，坚持活动，防止后遗症。
随访：2008年6月3日患者之女前来看病，言其母病愈后，一切正常，如今已76岁，年逾古稀，生活自理。
按：本例右侧化脓性膝关节炎合并败血症的患者，起病以右侧膝关节肿胀剧痛，关节弯曲活动受限为主症，曾因局部化脓清疮引流术后，疮口愈合，但肿痛坚硬未减，局部漫肿无头，皮色不变，坚硬如石，无波动感，触之疼痛难忍，关节畸屈伸则剧痛不已。此为血壅肉腐，脓毒未尽，阴寒凝聚，痰阻血瘀，气血虚弱之象。治疗的关键是：一则扶正气，注重补气养血，健脾和胃，以补后天化源；一则温阳通络，解余毒，化痰祛瘀，以消散阴毒之凝。方可解决肿胀剧痛。在治疗方法上采用了内外兼治。内以补气温阳，解化痰瘀为法，外以温散阴凝，透骨解毒。
内治方中仿八珍意（参、白术、苓、草、归、芍、熟）加鹿角胶气血双补，健脾胃扶正气，以治大病久病气血虚弱，体虚未复。肉桂、独活、防己、白芥子、川牛膝、穿山甲、赤芍、温经散寒，化痰祛瘀，长于散阴经之寒而除伏风、消坚肿；金银花、乳香、没药、皂角刺消肿散结，清解未尽之毒；建曲辛温健脾和胃，以防补气养血滋腻中州使胃气呆顿，诸药合施，共奏补气养血，消肿散结，化痰祛瘀，温经通络之功。伍以藤黄、麝香、牛黄透骨疗毒，通络活血，消坚散结之上品，敷贴外治，“正气存内，邪不可干”（《内经》），不止痛而痛自止，不利水而肿自消，使右侧化脓性膝关节炎合并败血症之关节肿胀坚硬剧痛之疾肿消、痛止、关节滑利恢复正常。
六、下肢深静脉血栓形成
