第7章 男科杂病 (12)
下腰部皮疹伴剧烈瘙痒1年。曾用皮炎平、达克宁等霜剂外涂治疗无效，且范围逐渐扩大，蔓延至躯体整个腰部以下，剧痒难忍。皮肤检查：脐部以下至外阴、大腿内侧，后至双臂部呈不规则大片红斑，丘疹（呈苔藓样），脓疱，结痂，脱屑等多形皮损，边界清楚，略隆起成堤岸状。取患处鳞屑镜检；找到菌丝。西医诊断为股癣，治法：予复方土槿皮酊（土槿皮130g，花椒、蝉蜕、全蝎、木通各6g，百部65g，槟榔、芒硝各16g，樟脑9g）外涂，每日2次。1周后，皮疹大部分消退，疹色变浅，瘙痒消失；继续用药1周后，皮疹基本消失，留有轻度色素沉着；1个月后皮肤恢复正常。
康泰通诊治经验
例3 林某，男，25岁。1990年8月20日初诊。
患者于1989年7～8月间，初起双腹股沟皮肤红痒未介意。自涂肤轻松软膏，皮损仍逐渐扩大至股臀部，奇痒难忍。在晋江及泉州某医院均诊为股癣，曾应用克霉唑软膏、癣药水、癣药膏等外擦及内服西药片治疗无明显好转。经检双侧股、会阴、臀部皮肤走状红斑，呈圆状，边界清楚，边缘伴水疮性小丘疹，稍高出皮肤。予林氏夏方马钱膏外擦，7天后复诊。局部皮损部位红痒明显减轻，半个月红斑丘疹基本消失。1个月临床症状及皮损消除，两年后随访未复发。林氏复方马钱膏：马钱子7.5g，铜绿6g，红粉4.5g，硫黄4.5g，五倍子9g，儿茶6g，水粉12g，炉甘石12g，冰片6g，蛇床子9g等，以上诸药合为细末，60g调凡士林500g搅拌均匀为膏。
第十九节 狐惑病
狐惑病又称“白塞综合征”，又称眼、口、生殖器综合征，是一种以口咽，阴部蚀烂和溃疡及目赤如鸠眼为特征的综合性皮肤病，常伴有皮肤结节性红斑或针刺处发生脓疱。本病春季易发，多发于青壮年。《伤寒论》曰：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉者为惑，蚀于阴者为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。”《诸病源候论》曰：“夫狐惑二病者，是喉之为病也。初起状如伤寒，或因伤寒而变成斯病，其状默默欲眠，目挛不得卧，卧起不安。”
【病因病机】
本病主要是由肝热、心火、脾湿和肾阴不足使热毒内攻，湿热久停，熏蒸气血，脏腑肌肤受损而致。肝经之脉绕阴器，上通于鼻咽，口唇，脾经之脉挟咽，连舌本，散舌下，脾开窍于口，其华在唇，肾开窍于二阴，故前后二阴、口、眼病变与肾、脾、肝有关。现代医学认为，狐惑病的发病机制与自身免疫、病毒感染有关，但具体发病机理尚未完全明了。
【临床表现】
临床表现为口、眼、生殖器的综合征。口腔黏膜、唇黏膜剥脱，舌体肿胀疼痛常是本病最早的症状。眼部表现为虹膜睫状体炎、前房积脓、结膜炎、角膜炎或视网膜炎等，可影响视力。生殖器表现为大小不一的溃疡。此外，可有皮肤脓疱疮、毛囊炎、疖等感染性疾病和心血管、胃肠道、神经系统的病变，病情复杂，久治难愈。
【辅助检查】
急性活动期可有白细胞、血小板、C反应蛋白增高，血沉增快。部分患者免疫学检查可检出抗口腔黏膜抗体。
【名医验案】
王衍海诊治经验
例1 陶某，男，40岁。2001年4月20日初诊。
患者3个月前出现口腔及阴茎溃疡，日渐加重并出现双眼红肿伴疼痛。给予西药抗炎、激素、营养等治疗，始有一度好转，后无效果。今诊见：目赤肿痛，畏光，口腔黏膜溃疡伴舌出胬物，如重舌。龟头、阴茎有溃疡、灼热，伴恶风汗出，身热头痛，口干且苦，喜冷饮，纳差，尿黄，舌质红，苔黄腻，脉滑无力，诊为狐惑病。证属湿热毒邪内蕴，治宜清热利湿解毒。以赤小豆当归散、甘草泻心汤加减：赤小豆50g，半夏、当归、苍术、黄柏、生地黄各12g，甘草、黄连、干姜、淡竹叶、牡丹皮、大黄各10g，黄芩15g，滑石30g等，每日1剂，水煎服。4月27日复诊，目赤减轻，口腔及外阴溃疡疼痛缓解，恶风汗出，身热头痛大减。效不更方，原方续服6剂，病情明显好转，目赤肿痛轻微，口腔、舌下、外阴溃疡已敛口，肿胀热痛消退，舌质红，苔少，脉细数，为湿毒渐去。再予健脾养胃生津善后调治1个月，身体恢复如初，随访1年余未再发作。
齐勇诊治经验
祖国医著对该病类似症状的描述始见于东汉张仲景的《伤寒杂病论》，后集于《金匮要略》中。因病症繁多、变幻莫测，尤如“狐疑惑乱”而名为“狐惑病”；并创甘草泻心汤治疗本病。临证体会仲景“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”之说，当有二意：一则狐与惑是根据不同部位进行命名的；二则言其病机特点各有不同，狐以湿热邪毒下注为主，惑则与虚火上炎密切相关，发则湿热邪毒、虚火上下交织。后世治狐惑病，从湿热论治的多，也是基于这种认识，并通过临床检验也是正确的。
然清·魏荔彤说：“狐惑者，阴虚血热之病也，治虫（理解为湿热邪毒为妥）者，治其标；治虚热者，治其本也”，将阴虚血热作为其病之本。因此，治疗本病时，养阴清火法不容忽视，以利湿解毒，使湿热邪毒出前窍，养阴清火，使虚火得以清降，相辅相成，标本同治，方才有效。关于仲景以甘草泻心汤治疗狐惑病，后人多有不解。《医宗金鉴》即认为用甘草泻心汤于证不符，可能是后传之误。但多数人对此持肯定态度，如唐容川即认为甘草泻心汤用于本病，疗效卓著。今人岳美中也认为该方“仍有一定的价值”。白塞病单纯使用甘草泻心汤原方至少是不够的，也不必拘泥于该方，临证应抓住湿热邪毒下注、虚火上炎，上下交织之病机关键，以利湿解毒、养阴清火为基本治法，辨证论治，灵活化裁，方能切中肯綮。
例2 林某，男，28岁。2005年3月初诊。
诉1年前双眼虹膜睫状体炎急性发作，曾在某医院住院，因有口腔溃疡、龟头溃疡、附睾炎而确诊为白塞病，用激素治疗3个多月，症状时轻时重，药量逐增，仍无明显好转，后改用中医治疗。现症为双眼虹膜睫状体炎，瞳孔边缘渗出淡黄色液体，口腔内多处溃疡，龟头及阴囊有散在性小溃疡，舌红苔少，脉细数。证属相火灼阴，津伤毒蕴。治宜清热泻火生津，佐以利湿解毒，方用自拟方。
药用：玄参30g，知母15g。石斛15g，天花粉12g，黄柏15g，芦根12g，龙胆草9g，泽泻15g，蒲公英20g，白蒺藜30g，草决明20g，蝉蜕6g，甘草6g。3剂，水煎服，每日1剂。
二诊：服药3剂后，上述症状稍减。继用上方5剂，双眼视物清楚，分泌物消失。口腔溃疡愈合，附睾炎及龟头溃疡好转。再用上方加白芷10g，地榆15g，石韦15g，坚持用上方20剂后，诸症悉除。后用知柏地黄丸合龙胆泻肝丸巩固疗效。随访1年未见再发。
按：阳刚之体，相火旺盛，湿浊、热毒蕴结下焦，则龟头及阴囊溃疡。治宜生津，利湿解毒。方中玄参、知母、石斛、天花粉清无根之火、养阴生津；黄柏、龙胆草、泽泻清热泻火；蒲公英、草决明、蝉蜕、甘草泻火解毒，祛风明目。
魏金堂诊治经验
狐惑一病始见于《金匮要略》一书。如《金匮·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》中曰：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食恶闻食臭，其面目乍赤乍黑乍白，蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之。”又曰：“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。”其症状表现与现代医学的白塞综合征颇相类似。临床上表现为反复发作性虹膜睫状体炎前房积脓和日疮及泌尿生殖器溃疡为主要特征。严重者还伴有结节性红斑、血栓性静脉炎、关节炎等多种炎症，是一种原因不明的多系统损害的炎性疾病。西医治疗本病目前多采用对症处理和免疫抑制剂，但临床效果不甚理想。
笔者根据前贤经验，结合多年临床实践．认为本病的主要病机为心脾伏火，脾失健运，湿毒内蕴所致，治疗当调理中焦，使脾气健运则湿毒自去，其症乃解。立健脾燥湿，清热解毒为治则效仲景之法，考诸家之验，在甘草泻心汤的基础上自拟复方半夏甘草苦参汤治之。其基本药物组成是：党参15g，白术12g，干姜4g，肉桂1.5g，黄芩12g，黄连6g，土茯苓30g，苦参15g，半夏6g，甘草12g。方中半夏辛温化湿，干姜佐之；黄连、黄芩苦寒，清热燥湿解毒；加土茯苓以增清热除湿解毒之力；苦参燥湿解毒杀虫；肉桂辛热，善于下行以引火归元；党参、白术、甘草益气健脾，和胃扶正。诸药合用，共奏清热化湿，安中解毒之功，因而使湿除毒去虚补火散，中焦健运，邪无所附，其病自愈。
例3 李某，男，38岁。
患者自述口唇、生殖器溃疡，面目红赤羞明两年余。曾多方治疗无效。1987年9月12日转入我科治疗，来时诊见：口腔黏膜多处溃疡，口唇糜烂红肿，张口动舌困难，两目红肿，羞明，目难睁；龟头红肿，沿边多处溃疡。病人十分痛苦。伴食欲不振，口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属脾虚失运，湿热毒邪内结所致狐惑病。治宜化湿健脾、清热解毒。方以复方半夏甘草苦参汤加减：党参15g，白术12g，干姜4g，肉桂1.5g，黄芩12g，黄连6g，赤苓12g，苦参15g，半夏8g，甘草12g，木贼草12g。3剂，水煎服。
二诊（8月15日）：大部分溃疡愈合，诸症基本消失，又投3剂，诸症悉除。随访年余，除口唇留有褐黑色斑外（可能与患病期间未节制房事有关），未见其他异常，至今未复发。
第二十节 男童性早熟
男童性早熟是指男童在10岁以前出现性征和表现。根据病因，其可分为真性性早熟和假性性早熟。真性性早熟即完全性性早熟，是具有生殖能力的性早熟，其中大多数是功能性的，由于各种原因过早地消除了下丘脑促性腺激素释放激素的抑制，使下丘脑－垂体－性腺轴系统过早成熟，血促性腺激素和睾酮达到成年人水平。假性性早熟，即是仅具有第二性征，不具备生殖能力的性早熟，是由于不依赖于下丘脑和垂体的促性腺激素产生过多的雄性激素，导致性过早的成熟，原因通常为肾上腺皮质肿瘤和先天性肾上腺皮质增生及睾丸间质肿瘤。古代医籍中没有明确记载，诊断宜以西医为标准。
【病因病机】
中医学认为，肾的精气与人体生长发育和生殖功能有关，肾受五脏六腑之精而藏之。《素问·上古天真论》说“丈夫……二八肾气盛，天葵至，肾气溢泻，阴阳和，故能有子。”小儿是稚阴稚阳之体，正常时阴阳平衡维持体内环境协调，故在病理上出现阴阳失衡时，则人体正常生理状态被破坏。小儿肾阴亏损、相火妄动及阳气过旺与天葵早至有关。若随意给小儿进补恣食肥甘厚味及血肉有情之品，可助气生火，暗耗浸液，使儿童性早熟。家长应注意不要给孩子食用蜂王浆、花粉制剂、鸡胚等补药，少给孩子吃鸡肉、牛肉、羊肉、蚕蛹等，也不要滥用未经严格检测的所谓儿童食品。
【临床表现】
1. 症状
1性器官发育：男童10岁以前阴茎发育，睾丸增大，阴毛、腋毛生长。
2生长发育：生长发育增快，骨骺愈合较早，最终身材矮小。
3第二性征：喉结增大，声音低粗，可有面部痤疮，多食易饥。
4其他：前列腺发育早等。
2. 体征 一般男童性早熟可分为肝肾阴虚型和肝经湿热型，其体征略有不同。
1肝肾阴虚型：外生殖器过早发育，伴有五心烦热，盗汗，面红而赤，舌红苔黄，脉弦滑。
2肝经湿热型：外生殖器过早发育，伴有烦躁易怒，舌红苔黄，脉数。
【辅助检查】
1. 血中促性腺激素包括卵泡刺激素、黄体生成素和性激素较正常同龄人高。
2. X线骨龄超过实际年龄，颅骨片和头部CT检查可能发现颅内病变。
【名医验案】
陈炳生诊治经验
例1 吴某，男，7岁。1998年8月2日就诊。
其母代诉：患儿出生6个月时曾患夏季热，发热达3个月余。第二年又患夏季热，也发热3个月余，曾在县、地各医院治疗获愈，但身体羸亏，食欲不振、消瘦、夜间啼哭、盗汗、经常感冒。为了让孩子长得结实，家长经常购买蜂皇浆、西洋参、顶光参、鹿茸、胎盘等补药给孩子吃，体格也逐渐好起来。今年4月份又服1次鹿茸、1次胎盘，5月份开始先见其经常无事烦躁、易怒、好哭，但见女孩可转怒为喜与其玩耍。几天之后发现经常与女孩子亲昵接吻，阴茎增大且坚硬，有性欲感，能与女孩子发生性关系，被发现、中止其性行为时，感觉非常难受，一直哭闹不停，其性行为完全和大人一样。为了避免出事，只好整天看着孩子，寸步不离。平时自觉口苦、口渴、喜冷饮但量不多、烦躁易怒，小便赤时有白浊，近日来见消瘦，夜间盗汗，经求医多处用清凉泻火之药无效。检查：患者心肺正常、血常规正常、阴茎增大（直径2cm、长4.8cm）色紫暗红色，阴茎包皮已脱、筋膜充盈且坚硬。舌红苔微黄而干，脉弦细数。
处方：龙胆草12g，木通6g，泽泻8g，柴胡8g，生地黄8g，甘草5g，当归6g，栀子10g，黄芩10g，车前子6g，黄柏8g，知母8g（水煎服，3剂）。
二诊：服上方3剂后，症状明显好转，阴茎不会整天坚硬，烦躁也减轻了。药已中病，续服5剂。
三诊：服上药5剂，症状已消失，阴茎已恢复正常大小。诉说手心有热感，望其舌已转为舌淡红无苔而干。脉细数，改用知柏地黄丸调治，随访至今已完全恢复正常。
