第7章 男科杂病 (8)
结婚6年余，育有一女孩，现年5岁。患者体壮而喜饮膏浆，近3年以来，阳事易举，同床必交媾，少则2～3次，尚感不足，故时或分床而卧，然思欲则阴茎必举而手淫。平时常感口苦易怒，便干，乏力。舌红，苔黄，脉来弦数。肝火下行，宗筋被火鼓动，阳事易举。拟清泻肝经之火，宗龙胆泻肝汤加减：龙胆草12g，栀子10g，黄芩10g，柴胡12g，生地黄12g，木通6g，泽泻12g，车前子15g（包），生甘草6g，当归12g，牛膝10g，黄柏10g。5剂。上方前后出入共投20余剂，易怒面赤之象始好转，继则思淫时阴茎勃起之象渐缓，最后勃起已能自控。
第十一节 阴冷
阴冷又称阴寒，是指男子自觉阴茎或阴囊寒冷的一种病症。常伴有少腹寒冷，性欲淡漠。男子阴冷常伴有阳痿不举，女子阴冷多影响生育。关于阴冷的描述，最早见于东汉·张仲景的《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。”其中的阴头寒，即阴冷。阴冷之名，则最早见于隋·巢元方《诸病源候论》：“今阴虚阳弱，血气不能相荣，故使阴冷也。”又曰：“胞络劳伤，子脏虚损，风冷客之，冷乘于阴，故令阴冷也。”后世在此基础上多有发挥，《备急千金要方》《妇人大全良方》《医学纲目》《张氏医通》等都对阴冷进行了阐释。
【病因病机】
中医学认为，阴冷主要是由肾阳虚衰及外感寒邪引起的。肾主二阴，素体肾阳不足，若房事太过或手淫频频，则使肾精亏损，肾阳虚衰，或久泻不止，损伤脾胃之阳。肾阳不足，则寒自内生，前阴失于温煦，故可出现阴冷。坐卧当风，冒雨涉水，久坐寒湿之地或房事不久乘风取凉，冷水洗浴，过食生冷皆可感受寒邪，寒邪客于前阴，故可出现阴冷。
【临床表现】
凡病人自觉前阴寒冷为主要症状者，即可诊断为阴冷。但若衣着较薄，寒气外袭，全身及前阴寒冷，复衣或取暖可以缓解者，则不应视为阴冷。根据病因病机，临床上常将阴冷分为肾阳虚型及寒犯前阴型两种类型。
肾阳虚型：表现为前阴寒冷，性欲淡漠，腰膝酸软，畏寒肢冷，精神倦怠，面色淡白无华，阳痿早泄，小便清长，大便溏泻，舌淡胖，苔薄白，脉沉细迟弱等。
寒犯前阴型：表现为前阴寒冷，畏寒肢冷，面色淡白无华，倦卧，口淡不渴，痰涎清稀，小便清长，大便溏泻，舌质淡，苔白而润滑，脉迟或缓等。
【辅助检查】
阴冷主要是结合患者阴茎或阴囊寒冷的主诉和临床表现进行综合分析诊断，无特殊实验室检查。
【名医验案】
王福珉诊治经验
阴冷又称阴寒，系指男子前阴包括阴茎、阴囊自觉寒冷，甚则阴冷如冰而言。临床辨证多以寒凝下元与湿热阻滞为主。寒凝下元者多阴器觉冷，甚则冷如冰，病程长久，兼见腰酸膝软，肢体畏寒，精神委靡，倦怠乏力，面色白，尿清便溏，或伴阳痿、遗精、早泄，舌胖嫩色淡。有齿痕，脉沉迟无力尺弱。治宜温肾祛寒，方用金匮肾气丸或右归丸配暖肝煎同服。肝经湿热者多阴冷而兼阴部汗出，阴囊湿痒臊臭，或伴阳痿早泄，烦闷口苦，尿赤或淋浊茎痛，舌红苔黄。脉弦滑，或弦细数，或濡数。治法：利湿清热。方药：柴胡胜湿汤或龙胆泻肝汤加减。
例1 关某，男，34岁。1989年11月23日初诊。
症见下半身发凉，尤以阴部凉冷如冰，每感寒食凉益甚，病发已1年余。阴茎、阴囊时有内缩之感，性欲淡漠，腰酸腿重，大便时薄泄。自诉长期出海，屡感寒湿。舌淡红而暗，苔白腻，脉弦紧。症属寒湿凝滞肝肾经脉，阳气受损，宗筋失于温煦。治宜散寒祛湿，温养肝肾经脉。药用：附子15g（先煎），肉桂5g，熟地黄30g，枸杞子15g，炒白芍30g，桂枝10g，地龙10g，茯苓15g，炙甘草10g。服上方12剂后，身冷渐解，阴缩已愈，但觉阴冷，前方加小茴香6g，继进8剂，诸证悉除。
例2 李某，男，38岁。1989年11月26初诊。
阴囊凉冷、潮湿3年余，龟头时有麻木感及白垢，或兼阴茎举而不坚之症。近来愈觉阴部凉冷如冰，口苦心烦，大便黏滞，自诉曾服用多量金匮肾气丸、男宝、三鞭丸等补肾壮阳药物不效。平日喜食肥甘，饮酒量多，舌红苔白厚微腻，脉弦缓略滑无力。证属湿热阴浊阻遏下焦，阳道不通，肝脉失于温胞。治宜利湿清热，畅达阳气。药用：柴胡10g，龙胆草10g，盐黄柏15g，白术15g，泽泻15g，茯苓15g，羌活5g，白芍15g，当归15g，甘草5g。服药6剂，诸症大减，阴冷明显减轻，继进前方4剂，诸证皆除。数载顽疾，愈于一旦。
李龙骧诊治经验
例3 刘某，男，41岁。1997年10月6日初诊。
1个月前因琐事和邻居发生争吵后，常感前阴冷凉不适，自购壮阳补肾之药治疗20余天。仍无寸效。反增入夜难眠，口苦口黏之症。诊见：病者形体丰腴，睾丸及阴茎龟头冰冷，两臀部不暖，阴囊潮湿瘙痒，尿味臊臭，尿后有白浊遗出，舌质红、苔黄稍腻，脉弦滑。此属肝经湿热下注，阳气郁遏。治宜清利湿热，解郁宣阳。用龙胆泻肝汤加减：龙胆草6g，栀子6g，黄芩6g，柴胡6g，通草20g，泽泻20g，车前子（包）20g，当归10g，枳壳10g，青蒿10g，甘草5g。水煎服，每日1剂。服药5剂后，阴茎龟头已不觉冷，其他诸症显减。守方继服6剂，病遂告瘥。嘱精神乐观，节制房事，随访到今未复发。
按：患者形体丰腴，素体湿热内蕴，湿热之邪盘踞肝经，遇情志不调，肝气失和，致气机阻郁，阳气郁遏不达，遂发阴冷。《张氏医通》云：“阴痿弱而两丸冷，阴汗如水，小便后有滴臊气，尻臀并前阴冷……此肝经湿热。”治当溯本清源，以清利湿热为法，选用龙胆泻肝汤，正中病机。方中柴胡作用尤妙，既能引清利之药归于病所，又与枳壳、青蒿相合，以行气解郁，透阳外达。如此，湿去热除，阳气伸展，阴冷则瘥。本案若不详审病机，谓阴冷即温补，必重病益疾，与抱薪灭火无异。
杨金荣诊治经验
例4 黄某，男，36岁。
3年来阴部怕冷逐渐加重，甚至有冷气从尿道吸入感，阳事难举，早泄遗精，饮食不香，胸闷心烦，舌质暗淡，脉沉涩。曾服中药温肾散寒200余剂，效不明显。处方：升麻20g，党参10g，茯苓10g，苍术10g，当归6g，炒白芍10g，地龙10g，蜈蚣3g。6剂后，阴冷显著减轻，阳事能举，20天后阴冷全除，诸症消失。
按：肾藏精，主生殖，肾阳不足，温煦和生化功能衰减，则可出现腰膝冷痛，形寒怕冷，阳痿早泄，尿频清长，舌淡白，脉沉细等症，此时可用温补肾阳而效。该患者虽有阴冷阳痿表现却无以上肾阳虚弱的脉症。叶天士《临证指南医案》云：“又有阳明虚，则宗筋纵，盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚。况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举不亦难乎？治唯通补阳明而已。”故本例辨证为阳陷筋纵，土虚木郁，用升阳举陷，通补阳明宗筋，佐以条达肝经之法而获显效。
李广文诊治经验
例5 王某，男，26岁。1982年就诊。
自述农历6月一次行房后大热口渴，饮凉水一大碗，又洗冷水浴，直至皮肤起鸡皮疙瘩，全身寒战方止，遂覆被取暖，但觉前阴寒冷，且有收缩入腹之感，即用手握阴茎及两睾丸，勿令缩入，又服生姜红糖水一大碗，自觉身寒已除，阴缩已止，惟前阴冷感数日不解，且有冷汗。小便清长，大便不实，面色白，舌淡苔白，脉沉紧。诊为阴冷（寒犯前阴型）。方用五积散加减：附子9g，肉桂6g，炮姜9g，川椒1.5g，川芎6g，麻黄6g，苍术9g，陈皮9g，茯苓12g，白芷9g，半夏9g，淫羊藿15g，巴戟天9g，菟丝子9g，炙甘草6g，水煎服。上方服12剂，诸症悉除。
莫益增诊治经验
例6 宋某，男，47岁。1996年3月17日就诊。
主诉阴茎及阴囊冷痛伴回缩1年余。1年前无明显诱因出现阴茎及睾丸发凉，并向腹内回缩，时有冷痛，呈间断性发作，入冬尤甚。发作时全身无发热恶寒，缓解后神疲乏力，性欲减退。在当地医院以前列腺炎、附睾结核等病施治。先后用抗生素、右归丸、橘核丸等补肾壮阳、软坚散结、活血化瘀之品治疗不效。且病势日渐加重，诉阴部冷如冰块，日发3～4次，遂来我院求治。检查：患者精神紧张，呈痛苦面容，手捂少腹，身体踡曲，四肢不温，两侧腰部有叩痛。阴茎及阴囊有轻度回缩，龟头及睾丸触之冰凉，附睾无肿块结节，脉沉弦，苔薄白。彩超提示：前列腺稍增大。
诊为阴冷证，辨为寒邪入里，凝滞肝脉。用热水袋熨烫患者少腹及阴部，热度以能耐受为宜，直至冷痛感消失。再投温经散寒、暖肝缓急之当归四逆汤合暖肝煎以治其本。药用：当归、小茴香、茯苓、枸杞子各12g，白芍15g，肉桂、通草、沉香、细辛、吴茱萸、甘草各6g。乌药、桂枝各10g。1剂/日。加水500ml。文火煎至300ml，2次/日，150ml/次。经治3天后，发作减至1次，诸症减轻，前方去通草加附片9g，再服3剂。服后已不须热敷，两天未发作。继服前方去沉香，细辛加至10g，以加强温经散寒之力。两日后复诊：阴冷4天未发，精神、饮食尚可，二便正常，六脉调和，住院8天出院，随访半年未复发。
按：本案属寒滞肝脉，其与肾阳虚衰有别。两者都有“寒象”，但后者有虚候，即精神萎靡，面色白，小便清长，大便溏薄等肾阳不足之象，前者则见实候，有肢体疼痛、身体蜷曲、阴部冷甚等寒邪凝滞肝脉的表现。两者有虚实不同和肝肾之分。鉴别要点是：肾病者舌淡无苔，脉沉细；肝病者舌暗苔薄白，脉沉弦。患者在当地医院将寒滞辨为阳虚，药用锁阳、肉苁蓉等补肾壮阳之剂，故难奏效。其次，应注意归经药的选择。因寒滞肝脉，方中除选乌药、细辛、附片（后加）等祛寒药外，还应使用归肝经的祛寒药（如肉桂、吴茱萸、小茴香）和归肝经的疏肝和血药（如白芍、当归）等。本病采取综合治疗，针对病人情绪紧张的特点，采用心理疏导，配合外熨、内服相结合的方法，故可收到满意的效果。
第十二节 癃闭
癃闭是指膀胱内充满尿液，小便困难，不能自行排除的症状。病情轻者涓滴不利为癃，重者点滴皆无称为闭。《医学心悟》云：“小便不通，谓之癃闭……急满不通者为闭。”癃闭有虚实之分，实证多因湿热、气结、瘀血阻碍气化运行，虚证多因中气、肾阳亏虚而气化不行。《寿世保元·小便闭》说：“论小便不通，服凉药过多，胀满几死，以附子理中汤加琥珀末，一服立通。”西医中的神经性尿闭、尿路结石、尿道狭窄、前列腺炎等引起的尿潴留及无尿症即属于癃闭范畴。
【病因病机】
癃闭多由于湿热郁积下注膀胱，阻滞下焦气化，或肺失肃降，水液不能下输膀胱，或肾阳虚衰气化不利所致。《诸病源候论·小便病诸候》云：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变。”西医认为，癃闭分为机械性梗阻和非机械性梗阻两种。机械性梗阻是由膀胱颈部和尿道的任何梗阻性病变或者膀胱肿瘤、结石，膀胱颈硬化或炎性水肿或尿道肿瘤、炎症、狭窄、结石、异物、损伤、先天性瓣膜等导致；非机械性梗阻主要见于中枢和周围神经系统损伤、炎症、肿瘤等，如腰椎麻醉及肛门会阴部位手术后和神经源性膀胱功能失调。
【临床表现】
癃闭以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，或小便闭塞不通，点滴全无为临床特征。病变主要表现在肝、肾、脾三脏，有虚实之分。虚证常表现为肾阳虚衰、肾阴亏虚和脾气虚的症状，实证常见为肝气蕴结，肺热壅盛，湿热郁结，尿道阻塞等。
1．膀胱湿热型 小便闭塞不通或量少而短赤灼热，小腹坠胀，口苦口黏，或口渴不欲饮，大便不畅，苔根黄腻，舌质红，脉数。
2．肺热壅盛型 小便不畅或点滴不通，烦渴欲饮，咽干，呼吸急促或咳嗽，苔薄黄，脉数。
3．肝郁气滞型 小便不畅或点滴不通，胁腹胀满，多烦善怒，有抑郁情绪。舌红，苔薄黄，脉弦。
4．尿道阻塞型 小便点滴而下，或尿如细线，时时中断，或阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫黯或有瘀点，脉细涩。
5．肾阳衰惫型 小便闭塞或点滴不爽，排出无力，面色白，少气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌质淡，苔白，脉沉细而弱。
6．脾气不升型 时欲小便而不得出，或量少，或尿闭，少气懒言，小腹坠胀，食欲不振，舌质淡，脉弱。
7．肾阴亏虚型 小便滴沥不爽或时欲小便，甚至尿闭，或小腹急满，伴有面色潮红，口干咽燥，五心烦热，腰膝酸软。
