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第4章 睾丸及附睾疾病 (2)

第2章 睾丸及附睾疾病 (2)

治疗经过:针药并治1周,寒热头痛消失,左侧睾丸肿消痛定,惟触痛尚明显,停外敷及针刺,内服药去防风。续服4剂,触痛大减,复查白细胞7000/mm3,中性粒细胞72%,淋巴细胞28%。再服原方4剂,以善其后。

按:枸橘汤是王洪绪方。方中枸橘又名金枸橘,球形似睾丸,入肝经,为疏泄肝经,理气开郁为君;川楝子、延胡索、青陈皮疏肝理气、化痰消滞为臣;泽泻、赤猪苓利小便、清湿热为佐;赤芍、甘草解毒消肿、缓急止痛,引诸药入肝经为使。全方共奏疏肝理气、清热利湿、消肿止痛之功。本方适用于慢性子痈;急性子痈表证未解,全身寒热交作,加防风、马鞭草亦效。

宿广峰诊治经验

附睾睾丸炎是湿热下注、气滞血瘀等病理因素结于肾子而成,根据本病初起、成脓、溃后三个不同的病理阶段,分别采用消、托、补来论治。具体应用时,须从整体观念出发,辨证施治立法。急性早期,宜清利湿热、解毒消痈;已化脓者宜清热解毒、托毒排脓;已溃脓液清稀者,宜补益气血,托脓生肌。慢性期,宜调补肝肾,活血化瘀散结。外伤血瘀者宜疏肝理气,活血化瘀。复感毒邪者,宜按急性期施治。据此自拟子痈汤,临床应用疗效满意。子痈汤药物组成有:柴胡9g,橘核9g,小茴香6g,夏枯草15g,丹参15g,川牛膝6g,僵蚕9g,黄柏9g,山楂核15g,赤芍15g,穿山甲9g,蒲公英30g。水煎服,每日1剂。

1. 清热解毒、利湿消肿 附睾睾丸炎因外感风温、风热及寒湿之邪或饮食不节,恣食肥甘辛辣之品,湿热内生,或因跌仆外伤,睾丸血络破损,血瘀气滞,瘀而化热,瘀热壅积,亦可成毒。湿热毒邪蕴郁,循肝经流注于下焦,湿热瘀毒结于肾子而成。常用药有金银花、紫花地丁、大青叶、板蓝根、虎杖、蒲公英、贯众、野菊花、白花蛇舌草、黄柏、龙胆草、柴胡、知母、夏枯草等。

2. 活血化瘀贯穿本病治疗全程 外感六淫邪毒、内伤脏腑,均可导致经络阻塞,气血凝滞。《素问·生气通天论》指出:“营气不从,逆于肉里,乃生痈肿。”《医宗金鉴·外科心法要诀·痈疽总论歌》亦指出:“痈疽原是火毒生,经络隔阻气血凝。”可见血瘀证亦贯穿子痈发病的整个病理过程。因此,活血化瘀法贯穿于本病的治疗全程。《外科心法真验指掌施治门·内托治法》曰:“疮势已成而不起,或硬或赤,或疼而无脓,或破而不敛,总宜调和营卫,再以去毒行滞。”可见和营活血是治疗外科疾病的主要方法之一。常用中药有桃仁、红花、牛膝、三棱、莪术、赤芍、牡丹皮、丹参、穿山甲、土鳖虫、延胡索、当归等。

3. 辅以疏肝理气 肝主疏泄,又主藏血,喜条达而恶抑郁,足厥阴肝经绕阴器,肝之功能正常则人体气血畅行,如肝之疏泄失职,可致肝郁气滞,则可发生子痈。常用药有柴胡、香附、厚朴、郁金、青皮、枳壳、川楝子、木香、荔枝核、沉香、乌药等。

4. 佐以散寒 有部分子痈患者是由于外感寒湿之邪,侵犯肝之经脉,而寒性收引,易伤阳气,引起肝脉气血不畅;因肝主筋,环阴器,寒结于附睾及睾丸,出现肿痛,伴阴囊、睾丸发冷潮湿,得热痛减,苔白,脉弦细等症;或由前者转化而来,呈现与前者相似的寒湿凝滞证。常用药有吴茱萸、肉桂、小茴香、干姜、附子等。也可用暖肝煎:当归、枸杞、沉香、肉桂、乌药、小茴香、茯苓、生姜,寒甚加吴茱萸、干姜或附子。本证型较少,见于慢性子痈。

5. 必用化痰散结之品 附睾睾丸炎是湿、热、瘀等病理因素杂合而致,容易阻滞气机、聚湿成痰。针对本病病机,必须用化痰散结法。常用药有:半夏、天南星、白芥子、浙贝母、僵蚕、海藻、昆布、瓦楞子等。

6. 随证加减 病毒热重,全身高热、阴囊红肿者,柴胡倍量,加金银花、板蓝根、龙胆草、栀子;湿热重、阴囊红肿明显者,加车前子、木通、滑石、泽泻;睾丸疼痛重者,加延胡索、荔枝核、川楝子;化脓时,加皂角刺、白芷、天花粉;外伤引起者,加活血化瘀药,如桃仁、红花、苏木;痄腮瘟毒下注者,加大青叶、板蓝根、贯众、玄参等;硬结难消者,加三棱、莪术、海藻、昆布、浙贝母、全蝎等;病久,囊冷,腰膝疼痛者,加熟地黄、牛膝、肉桂、小茴香、吴茱萸;溃后脓液清稀者,加黄芪、党参、山药、当归、熟地黄等;睾丸下坠痛时加升麻、黄芪。

例4 孔某,男,40岁。1975年7月10日初诊。

患者睾丸肿痛8个月。有外伤史。查体:右侧睾丸附睾肿大,质韧,压痛;左侧阴囊下坠,附睾及睾丸压痛。舌质紫,苔白,脉涩。诊断为外伤性附睾睾丸炎。证属气滞血瘀,湿热下注。治宜疏肝理气、活血化瘀、兼清热利湿。方用子痈汤加减:川牛膝9g,黄柏9g,知母9g,赤芍15g,防己9g,夏枯草15g,小茴香6g,橘核9g,泽兰9g,荔枝核9g,红花9g,丹参15g,苍术15g,柴胡9g,焦三仙各9g。水煎服,每日1剂。连服21剂,睾丸处症状完全消失。随访6年,未见复发。

例5 王某,男,67岁。1976年4月2日初诊。

患者睾丸疼痛1个月。无外伤史。无发热恶寒,伴阴囊湿冷,坠痛。查体:左附睾头部肿硬,大小为2cm×2cm,触痛,右附睾睾丸轻度肿胀,质软压痛,无波动感。舌淡,苔薄白,脉弦滑。诊断为慢性附睾睾丸炎。证属寒湿凝结,气滞血瘀。治宜温经散寒、行气化湿、活血祛瘀。方用子痈汤加减:柴胡9g,乌药9g,小茴香6g,木香6g,橘核9g,穿山甲9g,牛膝9g,僵蚕9g,全蝎9g,夏枯草15g,昆布15g,山楂核15g,当归15g,升麻9g。水煎服,每日1剂。连服18剂,肿痛减轻,坠痛消失,惟患部仍感湿冷,原方减升麻,加肉桂3g,吴茱萸9g,继服8剂后复诊。患者阴囊湿冷已除,左附睾头部尚有0.5cm×0.5cm硬结。上方减小茴香、肉桂、吴茱萸,加牡蛎15g,赤芍15g,又服12剂,诸症消失。随访4年,未见复发。

按:子痈汤能抗菌、抗病毒、调节机体免疫力,从而促进炎症病灶的消退,尤其对于抗生素治疗无效的附睾睾丸炎,具有较满意的疗效。急性期,应卧床休息,用布袋或阴囊托兜起阴囊。化脓期,穿刺证明有脓者,应切开引流。对已切开排脓者,要注意引流通畅。忌食辛辣油腻食物,严禁性交。要及时治疗其他的炎症性疾患。若睾丸附睾肿块质硬,药物治疗无效时,应行活组织检查,以明确诊断,对症治疗。本病亦可同时配合外治,急性期用如意金黄膏外敷,以减轻充血、水肿和疼痛;慢性期用冲和膏外敷,以行气活血消肿。对未生育的患者,热水坐浴要慎用,因局部温度较高,对睾丸的曲细精管的生精功能有一定影响。根据病情轻重可选用抗生素配合应用。亦可采用精索封闭疗法。

睾丸鞘膜积液

睾丸鞘膜积液,中医称之为“水疝”“颓疝”,是指睾丸鞘膜囊内积聚超过正常量的液体。睾丸鞘膜积液症状隐匿,是较常见的男性疾病。

睾丸鞘膜积液的临床表现与积液的量密切相关,积液少则10ml以下,多则300ml以上。鞘膜积液量少、囊内压力不高、无感染时,一般无症状;积液量较多时,患者于立位或运动时可出现牵拉感或坠胀感而影响行动;有感染时,可出现阴囊红肿,局部疼痛。

本病分为原发性和继发性两种,原发性的婴幼儿占多数,成年人患病继发性占多数。此病发生时常见于单侧睾丸,经治疗后一般预后良好。

【病因病机】

本病与肝脾肾三脏相关,多因脾虚运化失调,水湿内停,肝郁失疏,水湿内结,肾气先天不足,气化失司,水液留聚,结于睾丸鞘膜囊而成。

1. 先天不足,胎中发育不良,水湿留着于睾鞘。

2. 素体脾虚,湿邪内盛,或感寒湿,脾失健运,水湿内停下注阴器而成。

3. 素体阴寒,寒邪客于肝肾二经,水湿代谢失调,凝滞郁结,痰湿不化,流注于肝经,蕴结于睾鞘,或素有湿热,下注肝经,停聚于内,聚于睾鞘。

4. 外伤或阴部手术,气血受损,血溢于阴囊,瘀血停滞,聚于阴囊或睾鞘。

5. 染虫:感染虫疾,虫积阻于肝络,留聚睾鞘。

【临床表现】

1. 症状:睾丸鞘膜积液的主要症状是局部肿物,阴囊逐渐增大。鞘膜积液量少、囊内压力不高、无感染时,一般无症状;积液量较多时,患者于立位或运动时可出现牵拉感或坠胀感而影响行动;有感染时,可出现阴囊红肿,局部疼痛。

2. 体征:鞘膜积液引起的肿物表面光滑,阴囊皮肤正常,肿物有波动感,透光实验阳性。积水部分围绕睾丸者,患侧不能触及睾丸及附睾,只能扪及肿物。

【辅助检查】

1. B超检查:阴囊内显示有液性暗区。

2. 穿刺液:可抽吸到液体,一般性感染者常见淡黄色液体,如为乳白色乳糜积液,常可以找到微丝蚴,感染重者可抽吸到较为混浊的液体或脓液,血性液体除考虑穿刺不当造成外,要考虑有无外伤及肿瘤的可能。

【名医验案】

许履和诊治经验

若起病缓慢,阴囊逐渐增大,皮色正常,身无寒热者,中医称为“颓疝”,由寒湿所致,治宜辛香流气,用《证治准绳》“三层茴香丸”(一层为八角茴香、川楝子、南沙参、木香、食盐;二层为一层加荜茇、槟榔;三层为二层加茯苓、附子)治之。若舌苔白腻稍厚,可投陈修园“七疝统治方”,以二陈汤为主,加猪苓、泽泻、白术、桂枝、小茴香、木通、川楝子。

例1 一男子半个月来右侧阴囊肿大,光亮如水晶状。经某医院诊断为右侧睾丸鞘膜积液,治之无效。中医辨证为湿热下注,而成水疝。用陈修园七疝统治方以利湿消肿,药用白术6g,泽泻6g,猪苓、茯苓各10g,陈皮5g,半夏6g,萆薢10g,薏苡仁15g,车前子10g。药服3帖,阴囊肿大已消1/3;再服5帖,竟得全消。

按:治疗睾丸鞘膜积液时须排除非特异性感染、特异性感染、肿瘤、肝硬化、肾病等,许老根据中医理论对本例进行辨证论治,用药味少量小,体现了孟和医派的用药特点。

例2 杨某,男,53岁。

左侧睾丸肿痛,伴发寒热,已有1周。在某医院诊断为感染性鞘膜积液,肌内注射青霉素3天,发热得退,但昨日寒热又作,体温高达40℃,乃来我院就诊,收其住院。20年前曾患右侧疝气,8年前已行疝修补术。

触诊右侧阴囊明显肿大(约33cm×30cm),鲜红灼热,按之有波动感,右侧精索明显粗肿,如小指大,长约5cm,疼痛拒按,引及少腹两侧,左侧阴囊亦肿,大如鹅卵,不红不热,稍感疼痛。全身伴有寒战高热,头痛神疲,周身酸楚,口苦而黏不欲饮,胸闷纳差,苔白微黄质糙,脉弦数。

此证由湿热阻于厥阴,气血凝滞,而成子痈、囊痈,延久势将化脓。治宜清化湿热,疏泄肝经。

处方:川楝子10g,枸橘10g,青皮、陈皮各3g,六一散(包煎)12g,赤芍10g,赤茯苓10g、泽泻10g,延胡索6g,连翘12g,炒黄芩6g,柴胡2g。

青敷药,敷阴囊红肿处,1日1次。

入院后第3天,行右睾丸阴囊穿刺术,抽得混浊液体180ml,阴囊明显缩小,次日体温即下降。之后再以原方续服28帖,阴囊及精索之肿痛消失,全身症状已退,痊愈出院。

按:感染性鞘膜积液,阴囊红肿热痛,身有寒热者,治与子痈同。若起病缓慢,阴囊逐渐增大,皮色正常,身无寒热者,中医称“颓疝”,由寒湿所致,治宜辛香流气,用三层茴香丸加减。

徐福松诊治经验

本病总属实证,亦可虚实夹杂。如虫积阻络、水湿内结为实证;正虚气滞、阳虚寒凝为虚实夹杂,但亦是实多虚少。

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