第5章 前列腺疾病 (6)
熟地黄15g，茯苓10g，牡丹皮10g，泽泻10g，山药12g，五灵脂（包）10g，蒲黄（包）10g，莪术10g，蚤休12g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，土鳖虫10g，龙葵15g，黄芪15g，紫石英15g，墨旱莲15g。水煎服，每日1剂，早晚2次分服。后继续服用获愈。
周维顺诊治经验
前列腺癌的病程进展，大致可分为：①湿热下注型：此属病变初期，局部症状不明显，可有轻度尿频，排尿不畅，小便赤涩，阴囊潮湿，大便干结，舌质暗红苔黄腻，脉滑数。②肝肾阴虚型：此属疾病中期，出现排尿困难，尿流变细，排尿疼痛，进行性加重，时有血尿，可有腰骶部及下腹部疼痛，头晕耳鸣，口干心烦，失眠盗汗，大便干燥，舌质红苔少，脉细数。③气血两虚型：疾病晚期，神疲气短，面色苍白，纳呆水肿，尿痛尿闭，尿血及腐肉，腰骶部疼痛并向双下肢放射，舌淡苔薄白，脉沉细无力。
周智恒诊治经验
前列腺乃多血之脏，痰瘀毒邪易于痹阻。“人年四十而阴气自半”，“五脏所伤，穷必及肾”，终致肾元精亏。治当扶正祛邪，虚实兼顾。周师认为，用药治疗的关键是药效能使体内雄激素（二氢睾酮）降至最低水平，方能辨证辨病相结合，提高患者生存质量。滋阴益肾、益气扶正、祛瘀除痰、解毒软坚中药能使患者体内雄激素降低，PSA、PAP下降至正常并维持恒定水平。后期阴精亏耗，损及元阳，或气血两虚，应阴阳同补，健补后天之本，滋气血生化，使用补阳药时慎用有类雄激素样的补阳药。周师还认为中药有凋萎肿瘤细胞、抑制癌细胞的转移和扩散作用。临床常采用手术和中药结合的治疗方法，大大提高了患者的生活质量，延长了生存时间。
基本方：黄芪30g，生地黄、熟地黄各15g，炒党参15g，全当归10g，炮穿山甲15g（先煎），土茯苓30g，山慈菇15g，蛇莓15g，蛤蚧3条，炙鳖甲15g（先煎），炙龟甲15g（先煎），白芍15g，甘草6g。兼湿热者，加泽兰15g、泽泻12g、车前子15g；兼肾阳虚者，加肉桂6g、补骨脂12g；伴血尿者，加仙鹤草30g、茜草15g、三七粉3g（冲）；伴疼痛者，加乳香12g、延胡索15g、蜈蚣3条。
王居祥诊治经验
例2 李某，男性。2000年10月20日初诊。
患者于2000年2月始无明显诱因出现小便淋漓不尽，尿线变细，小腹坠胀，当地医院予以抗感染治疗，效果不明显。同年4月初，就诊于某医院，查血清PSA 540ng/mg，前列腺CT提示为前列腺癌，侵犯精囊腺，全身骨扫描见全身多处骨代谢旺盛，考虑肿瘤转移所致。经直肠前列腺穿刺活检，病理示前列腺低分化腺癌，诊断为前列腺癌。
患者拒绝行双侧睾丸切除术，后口服“氟他胺”治疗，服用4周后，患者排尿症状略有好转，查血清PSA 320ng/mg，继续服用该药治疗5个月后，复查血清PSA 500ng/mg，患者小便淋沥不尽加重。求诊于王老时，症见小便淋沥不尽、刺痛，腰酸，小腹坠胀，夜间尿频，盗汗，胃纳差，舌质红，苔少，脉细数。王老四诊合参，认为此证属肾阴不足，湿热蕴结下焦，治宜益阴泻火，利湿通淋，佐以健脾。药用熟地黄，枸杞子，黄柏，知母，山药，黄芪，猪苓，茯苓，薏苡仁，赤芍，野菊花，全蝎，半枝莲，龙葵，甘草。服药7剂后，小便不利有所改善，后以上方为基础加减，服用1个月后，小便淋沥不尽、刺痛、小腹坠胀等症状明显改善，复查血清水平PSA有所下降，前列腺CT、全身骨扫描提示病情稳定。长期服用，至今3年余无特殊异常变化，全身状况佳。
陈志强诊治经验
梁某，男，74岁。2003年3月10日初诊。
前列腺癌摘除术后半月。患者于2002年3月经广州某医院病理活检确诊为中分化前列腺癌。诊见会阴部、骨盆、阴囊及尿道疼痛不适，腰膝酸软，四肢乏力，常出虚汗，手脚发抖，胸闷痛，烦热，口干，纳寐差，小便频，舌暗淡、苔少而干，脉细弱。诊为前列腺癌，证属气阴两虚，治宜扶正抑瘤、攻补兼施。采用中西医结合治疗方案，中药以益气养阴为主，祛瘀解毒为辅。
处方：太子参30g，半枝莲20g，龟甲（先煎）15g，鳖甲（先煎）15g，黄芪15g，泽兰15g，王不留行15g，延胡索15g，全蝎5g，炙甘草10g。每日1剂，水煎服。西药口服氟他胺，每次250mg，每日1次。后经检查基本恢复健康，随访至今年体健。
前列腺结石
前列腺结石好发于40岁以上的中老年男性，可毫无症状，可因合并前列腺增生、慢性前列腺炎或者尿道狭窄而表现出这几种疾病的相应症状。前列腺结石分为真性结石与假性结石两大类，真性结石一般是指原发于前列腺泡和腺管内的结石，假性结石指停留在前列腺尿道部，来自肾、输尿管或者膀胱的尿道结石。前列腺结石的大小相差较大，直径小的仅为1mm，大的可达3～4mm，多数为小米粒至豌豆大小，数量一个至数百个不等。
由于前列腺结石内常储存细菌，因此，结石的间断排菌也是慢性前列腺炎反复发作和尿路感染反复发作的根源。另外，前列腺结石中的细菌还可躲藏在盐类和钙质的外壳内，不易被抗生素杀灭，因此，结石又是慢性前列腺炎不易治愈和反复发作的原因之一。
【病因病机】
1. 中医
前列腺结石多发于40岁以上成人。这是因为40岁后，肾气不足，气血郁滞，邪气存留，化为沙石，壅塞水道，故发为前列腺结石。中医学将尿中有沙石排出的病症统称为石淋。前列腺结石有时也可落入尿道，从尿中排出，因此属于石淋范畴。中医认为，形成前列腺结石的原因为温热内蕴，注于下焦，结为沙石，或者是阴虚火旺，炼液为痰，痰湿结于下焦，聚而为石。其本质原因是本虚标实。
2. 西医
前列腺结石的病因至今不明。根据对前列腺结石的研究发现，前列腺腺泡中的结石常有一个有机物核心，这核心多由淀粉样体组成，也可由血块、细菌或坏死组织组成，此核心对前列腺来讲是异物，它刺激周围组织的酸碱性发生变化，从而使无机盐和钙易于沉淀其周围，像滚雪球一样逐渐增大。前列腺增生压迫尿道，尿道狭窄使前列腺导管和腺泡发生扩张和淤滞，这会促使结石形成。因此，良性前列腺增生常合并有前列腺结石。此外，前列腺炎、淋病等感染性因素引起腺管阻塞、分泌物淤滞增加亦促使前列腺结石的发生。
【临床表现】
前列腺结石症状表现不一，一部分尚无症状，所以有“静石”之称，然而此病常与前列腺增生、前列腺炎、尿道狭窄同时存在，故临床上前列腺结石会出现尿频、尿急、血尿、排尿困难等症状。如伴有感染时这些症状显著。同时也可出现排尿滴沥、尿潴留、灼热样尿痛或见腰部、会阴、阴道部放射性疼痛、性欲低下、射精时疼痛、血精和阴茎异常勃起等。
【辅助检查】
1. 直肠指诊：可直接扪及结石，有结石摩擦音或捻发音，但不够准确。
2. 尿道镜检查：放入尿道镜后可直接观察后尿道及前列腺管口形态，再做直肠指诊更易摸到捻发音。如直接看到结石自前列腺管口向尿道内突出或见结石阻塞尿道，可明确诊断。
3. X线摄片：通常前列腺结石均是经X线摄片而诊断的，可通过观察结石影而明确诊断。
4. B超：B超探查呈强回声光团，可伴有声影，超声显像很容易发现前列腺结石。
【名医验案】
陈寿元诊治经验
前列腺结石发病机制尚不清楚。中医无此病名，从本病的发病部位与临床症状分析，应归属于中医“石淋”范畴。原因一是前列腺解剖位置附于膀胱，同属下焦；二是前列腺结石以小便淋漓涩痛为主要临床表现，与石淋的主要临床表现相吻合。此病的发病机制为肾虚、湿热蕴结下焦，气血瘀阻，即虚实夹杂，因此，治疗上采取补肾固其本，清热利湿、活血化瘀、化石通淋治其标，并以此组方遣药，自拟二草排石汤。方中以猫须草（异名肾茶，性味甘淡，微苦，凉，归肾、膀胱、肝经，有清热利湿、化石通淋、消炎止痛功效）、金钱草为主药，二药具有较强清热利湿、化石通淋、消炎止痛之功。现代药理研究证明，其具有溶石和排石作用。海金沙、琥珀以化石通淋著称，并增强二药的排石之力；牛膝、丹参活血化瘀，引药下行，为排石注入动力；熟地黄、山药、枣皮、茯苓为六味地黄汤的基本药物，补肾固本具有良好改善肾功能的作用，增强渗透压。诸药合用，化石不伤肾，补肾不恋邪，故有较好疗效。
例1 王某，男，47岁。1998年11月5日就诊。
尿频、尿急、排尿痛、下腹部胀痛不适3个月余。3年前患者因小便淋漓涩痛、腰膝酸痛不适曾到某医院诊治，确诊为“前列腺炎”，经西医抗感染配合中药治疗达3个月，复查此病痊愈。1998年8月，患者饮酒后突感尿频、尿急、排尿痛、下腹部胀满不适，又服氟哌酸胶囊、三金片等药物治疗，但病情仍无好转。现症：小便淋漓涩痛，时有血尿，少腹疼痛，口苦咽干，舌苔黄腻，脉细弦。查腹软，双肾区无叩击痛。B超检查示前列腺探及0.6cm×0.8cm大小的强光团回声，后伴声影。诊断结论：前列腺结石声像图。西医诊断：前列腺结石。中医诊断：石淋，证系肾虚，湿热蕴结下焦，气血瘀阻。治宜补肾固本、清利湿热、化石通淋、活血止痛。自拟二草排石汤。
处方：猫须草60g，金钱草、海金沙（包煎）、山药各30g，琥珀（研末吞服）、延胡索、枣皮、石韦各15g，牛膝、黄柏、熟地黄、茯苓各20g，牡丹皮、车前子各12g，丹参18g。每日1剂，水煎，每次服100ml，每日3次。
服上药2剂后诸症有明显好转，故仍投原方1个月诸症已消。B超检查示双肾、膀胱、输尿管、前列腺无异常。随访至今未复发。
李祥元诊治经验
前列腺结石是随着B超等现代影像诊断技术发展后才被逐渐认识的。前列腺结石有真假之分，真性结石临床较少，主要是来源于泌尿系统的结石。前列腺结石的成因在理论上尚无明确的定论。比较一致的认识是与一些钙类物质沉积于前列腺的淀粉样体、泌尿系统的感染、老年男性性激素水平下降以及不良的生活习惯等有关。而中医则根据前列腺位居下焦，司职和功能与膀胱及肾的功能相近，故认为其病位主要在下焦，病因有肾虚、瘀血、痰浊、败精、湿热等，病机则为诸类邪毒恋于腺体，阻滞腺管，气化不畅，久而化热，煎熬成石。基本方中苍术、黄柏、紫花地丁清化下焦湿热，土鳖虫、三棱、丹参、王不留行化瘀散结，皂角刺、牛膝软坚散结通络，车前子、冬葵子利湿泄浊。诸药共奏化瘀软坚泄浊之功，治疗前列腺结石症可取得较为满意的效果。
朱沛冉诊治经验
例2 陈某，男，70岁。1998年3月10日初诊。
3个月来小便淋漓，解而不尽，尿频量少，有时有排尿痛，小腹坠胀隐痛，且伴阴囊向上收缩感，疑为膀胱发炎，在当地某医院输液、抗感染等治疗，病情未见好转，B超检查显示前列腺结石2枚，最大为0.7cm×0.4cm，脉象弦滑，舌苔薄腻微黄。证属肾气不足，湿热蕴结，日久煎炼成石，膀胱气化失司。治法益肾补虚，清利下焦，化石排石。方选五苓化石饮。
方药组成：猪苓、茯苓、白术、桂枝、乌药、鸡内金、甘草各10g，金钱草、泽泻各30g，海金沙15g，炮穿山甲6g，苍术12g，黄柏8g，续断20g，黄芪30g。
服药20天，B超复查显示前列腺结石2枚，其中一枚大小为0.3cm×0.4cm，另一枚仅见0.3cm×0.2cm的增强光点，无声影。药已奏效，守方继进。又20天后检查前列腺未见异常声像。两个月后再次复查，结果无异常。
