第三章 热证用方配伍(3)
四、清胆法
【适应证】
胆热证（少阳胆热气郁证）：往来寒热，胸胁苦满，默默（即表情沉默，不欲言语），不欲饮食，心烦，喜呕，口苦，咽干，目眩，苔薄黄，脉细弦或沉紧。
【治法】
清胆热，调气机。
【代表方剂】
小柴胡汤（《伤寒杂病论》）
【组成】
柴胡半斤（24ｇ），黄芩三两（9ｇ），人参三两（9ｇ），半夏洗，半升（12ｇ），甘草炙，三两（9g），生姜切，三两（9ｇ），大枣擘，十二枚。
方歌：
小柴胡汤治少阳，半夏人参甘草芳，更有黄芩大枣姜，清调益气此方彰。
【用法】
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓。再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半，瓜蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。
【配伍技巧】
胆热证的基本病理病证是邪热在胆而壅滞经气，胆气为邪所困而不疏，所以治疗胆热证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用清胆热药胆主气机，主疏泄情志，参于心主神明。邪热侵袭少阳胆，最易扰乱气机，肆虐神明，影响情志。证见胸胁苦满，往来寒热，默默，心烦，治当清泻少阳胆热。应尽可能选用既有清热作用，又有疏达气机，更有调理情志作用的药，以冀清泻邪热而有利于气机畅通，调理气机则能使情志和调。如小柴胡汤中柴胡，黄芩。
2.合理配伍升降气机药少阳胆主春升之气，春气升则万物从之；并疏达气机，既主升发又主降泄，故在治疗少阳胆热时，用药尽可能合理配伍既具有升达清气作用，又具有降泄浊气作用，以此而用则有利于邪热消散，气机得畅，病证得解。如小柴胡汤中半夏，生姜。
3.妥善配伍补气药邪热之所以侵袭少阳胆， 其先决条件是因少阳胆之正气不足，正如仲景所说：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”因此，在治疗少阳胆热病证，还必须配伍补气药，使正气得复而能抗邪于外。如小柴胡汤中人参、大枣、甘草。
4.随证加减用药若胸中烦而不呕，胸烦是胆热上攻，不呕是胃气尚能通降，因热上逆而不胜甘补，故去人参、半夏，加瓜蒌实，以除胆热涤实；若渴者，是胆热伤津，故去半夏辛燥，加人参，以益气生津，瓜蒌根清热生津；若腹中痛，是肝气犯脾，去黄芩苦寒，以免寒伤中气，加芍药，以泻肝柔肝，和脾络止痛；若胁下痞硬，去大枣之甘壅，加牡蛎，以软坚散结；若心下悸，小便不利，去黄芩之寒凝，加茯苓，以通利水道止悸；若不渴，外有微热，是热未伤津，外有表邪，故去人参之壅补，加桂枝，以解外；若咳者，加干姜，以宣散肺气，加五味子，以收敛肺逆，去人参之补腻，去大枣之滋腻，至于生姜也恐其辛散，故去而不用。
【用药要点】
方中柴胡气质清轻，苦味最薄，既理少阳之气郁，又清少阳之邪热，以解少阳胆热气郁证。黄芩苦寒，气味较重，善清少阳之胆热，使胆热从内而降，与柴胡相伍，一疏一降，使少阳胆气得以调达疏理，胆热得以清泻降泄。半夏宣畅中焦升降气机，以和调于胆，使胆气藉中气以行，与柴胡相伍，以宣散升发；与黄芩相伍，以降泄止逆。生姜宣散，与柴胡相用，以增宣郁散邪，与半夏相合，以降逆，监制黄芩苦寒阴凝。人参补益胆气，使胆气复职，并使胆气与药力相合以驱邪。甘草、大枣益气和中，辅柴胡、黄芩清疏降泄而不伤中气，制半夏、生姜之燥热伤津，助人参以扶正祛邪，更能调和诸药。诸药相伍，清不寒凝，辛不耗散，补不留邪，相合为用，以建其功。
【临床扩大应用】
1.少阳胆郁发黄证腹痛，胃脘满闷，口苦，呕吐，胸胁苦满，身黄目黄，小便不利而黄，舌红，苔薄黄，脉弦数。
2.妇人热入血室证发热，恶寒，经水适来或适断，少腹急结，经水有紫块，急躁，心烦，胸胁苦满，或昼日明了，夜则谵语，舌红，苔黄，脉弦迟。
3.产后郁冒证头昏，目眩，胸闷不舒，呕不能食，大便硬，头汗出，或手足冷，苔薄，脉弱。
本方加减化裁还可用于治疗慢性胃炎，胃及十二指肠溃疡，慢性肝炎，原发性肝癌，脂肪肝，胆囊炎，急性水肿性胰腺炎，肝硬化；急性支气管炎，上呼吸道感染，过敏性哮喘，慢性支气管炎；病毒性心肌炎，高血压，传染性单核细胞增多症，心律不齐，室性心动过速；急、慢性肾炎，肾病综合征，肾绞痛，尿毒症，肾盂肾炎；癫痫，神经官能症，梅尼埃病，神经性休克；糖尿病，内分泌失调，甲状腺功能亢进，网状内皮组织增生症，胶原病；睾丸炎，性功能减弱，附睾炎；痛经，经前期紧张综合征，更年期综合征，产褥期精神障碍症；耳前庭神经元炎，化脓性中耳炎，结膜炎，巩膜炎，过敏性鼻炎；以及系统性红斑狼疮，淋巴结炎，结核性淋巴结炎等病证而见上述证机者。
【类方】
1.大柴胡汤（《伤寒杂病论》）
适应证：胆胃热结证：胃脘痞硬，呕吐，下利，或大便硬，胃脘拘急或疼痛或按之痛，心烦，口苦，胸胁苦满或疼痛，不欲饮食，往来寒热或潮热，舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清胆和胃，降逆消痞。
组成：柴胡半斤（24ｇ），黄芩三两（9ｇ），芍药三两（9ｇ），半夏洗，半升（12ｇ），生姜切，五两（15ｇ），枳实炙，四枚（4ｇ），大枣擘，十二枚，大黄二两（6ｇ）。
方歌：
大柴胡汤用大黄，枳实芩夏芍枣姜，少阳阳明证相兼，清胆泻胃功效良。
用法：上七（八）味，以水一斗二升，煮取六升，去滓。再煎，温服一升，日三服。一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。（编者注：方药用法后10字，可能是叔和批注文。）
2.柴胡加芒硝汤（《伤寒杂病论》）
适应证：胆大肠热结轻证：胸胁痞满或痞硬，大便硬，或下利，日晡潮热，呕吐，或腹痛拒按，口苦，口干，舌红，苔黄，脉弦或数。
治法：清胆热，和肠胃。
组成：柴胡二两十六铢（8ｇ），黄芩一两（3ｇ），人参一两（3ｇ），甘草炙，一两（3ｇ），生姜切，一两（3ｇ），半夏二十铢（2.1ｇ），大枣擘，四枚，芒硝二两（6ｇ）。
方歌：
小柴胡汤加芒硝，少阳胆热胸胁满，阳明便硬或下利，主治病证功效婵。
用法：上八味，以水四升，煮取二升，去滓。内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解，更作。
3.柴胡加龙骨牡蛎汤（《伤寒杂病论》）
适应证：胆心热证：胸满，心烦，易惊，谵语，一身尽重，不可转侧，小便不利，舌红，苔薄黄，脉数或细；癫。
治法：清胆调气，清心安神。
组成：柴胡四两（12ｇ），龙骨一两半（4.5ｇ），黄芩一两半（4.5ｇ），生姜切，一两半（4.5ｇ），铅丹一两半（4.5ｇ），人参一两半（4.5ｇ），桂枝去皮，一两半（4.5ｇ），茯苓一两半（4.5ｇ），半夏洗，二合（6ｇ），大黄二两（6ｇ），牡蛎熬，一两半（4.5ｇ），大枣擘，六枚。
方歌：
柴胡加龙骨牡蛎，人参黄芩铅生姜，桂枝茯苓半夏黄，大枣煎煮益心神。
用法：上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓。温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。
4.柴胡桂枝干姜汤（《伤寒杂病论》）
适应证
（1）胆热挟饮证：胸胁满或疼痛，小便不利，口渴，或干呕，头汗出，往来寒热，心烦，舌红苔薄黄，脉弦。
（2）少阳胆热阳郁证：往来寒热，或发热轻，恶寒重，头痛头晕，口渴，饮食不振，口苦，咽干而噎，舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清热调气，温化水饮。
组成：柴胡半斤（24ｇ），桂枝去皮，三两（9ｇ），干姜二两（6ｇ），瓜蒌根四两（12ｇ），黄芩三两（9ｇ），牡蛎熬，三两（9ｇ），甘草炙，二两（6ｇ）。
方歌：
柴胡桂枝干姜汤，栝楼牡蛎黄芩草，小便不利头汗出，清胆化饮功效好。
用法：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓。再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。
5.蒿芩清胆汤（《重订通俗伤寒论》）
适应证：少阳胆湿热证：往来寒热，胸胁胀痛，口苦膈闷，吐酸苦水，或呕黄涎而黏，或干呕呃逆，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑或弦。
治法：清胆利湿，和胃化痰。
组成：青蒿脑钱半至二钱（5～6ｇ），淡竹茹三钱（9ｇ），仙半夏一钱半（5ｇ），赤茯苓三钱（9ｇ），黄芩一钱至三钱（3～9ｇ），生枳壳一钱半（5ｇ），陈广皮一钱半（5ｇ），碧玉散（滑石、甘草、青黛）包，三钱（9g）。
方歌：
蒿芩清胆淡竹茹，陈皮半夏与茯苓，滑石青黛枳甘草，少阳湿热此方灵。
用法：水煎服。
五、清胃法
【适应证】
胃热证：胃脘灼热，或脘腹不适，或饮食有烧灼感，或牙痛及面颊红肿发热，或牙龈红肿溃烂，或牙宣出血，口热气臭，口舌干燥，舌红，苔黄，脉数。
【治法】
清胃泻火，凉血散结。
【代表方剂】
清胃散（《兰室秘藏》）
【组成】
黄连夏月倍之，六分（2g），升麻一钱（3g），生地黄、当归身各三分（1g），丹皮半钱（1.5g）(编者注：方中剂量似小，用汤剂时可在原用量基础上乘以5)。
方歌：
清胃散中升麻连，当归生地牡丹全，胃火牙痛与牙宣，清热泻火能止血。
【用法】
上药为末，都作一服，水盏半，煎至七分，去滓放冷服之。
【配伍技巧】
胃热证的基本病理病证是邪热袭胃而内结；邪热攻冲于上而伤络。治疗胃热证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用清胃热药邪热在胃，灼损脉络，胃气为邪热所烁则胃脘灼热，又因邪热上冲胃之脉络，则牙痛或牙宣出血，治当清泻胃热。
在用清胃热药时，最好选用既有清胃热，又有降泄胃热作用的药，如此方可达到应期愈疾目的。如清胃散中黄连。
2.合理配伍升散药邪热在胃而郁结，单用清降胃热之品，不利于邪热消散。因此，在组方用药时，尽可能配伍升散解毒药，以利于胃中邪热向外透达，而尽快消除，辛散解毒有利于邪热消解。如清胃散中升麻。
3.妥善配伍凉血活血药阳明胃为多血多气之府，邪热在胃而易于伤血，引起血热或出血。因此在治疗时一定要配伍凉血药。凉血虽能增强清胃热作用。但又能寒凝血脉，故在治疗时还要配伍性温味辛活血药，这样既有利于血得温而行，热得辛而散；又使血得行而不会与热相结则肿消。如清胃散中和生地黄，当归，丹皮。
4.随证加减用药若大便干结者，加大黄，芒硝，以泻火下行；若牙龈出血明显者，加藕节，棕榈，以收敛止血；若口渴明显者，加石膏，知母，以清热生津；若胃痛者，加赤芍，延胡索，以凉血活血止痛等。
【用药要点】
方中黄连清泻胃热，并能凉血消肿。升麻清热解毒，与黄连相用，既能使胃热从内而消，又能使胃热向外透散。生地黄、丹皮清热凉血消肿散瘀。当归活血养血，因其性温，并能监制寒凉太过，与生地黄、丹皮相用，以活血消肿止痛。诸药相用，共奏清泻胃火，凉血散结之效。
【临床扩大应用】
本方加减化裁还可用于治疗急性胃炎，急性胰腺炎，口腔炎，口腔溃疡，三叉神经痛，过敏性血小板减少，再生障碍性贫血等病证而见上述证机者。
【类方】
1.泻心汤（《伤寒杂病论》）
适应证
（1）血热出血证：或吐血，或鼻出血，或牙龈出血肿痛，或目赤肿痛，或口舌生疮，或胸中烦热，口干，鼻燥，渴欲饮水，舌红，苔黄，脉数。
（2）胃脘热痞重证：心下痞满或疼痛，按之濡软，口干而欲饮水，口臭，口渴，心烦，胃脘灼热而喜冷食或水，舌红，苔薄黄，脉数。
（3）外科火热疮疡证：大便干结，小便短赤，或疖，或痈，或热毒疮，舌红，苔黄，脉数。
治法：清热和胃，泻火止血。
组成：大黄二两（6g），黄连、黄芩各一两（3g）。
方歌：
泻心汤中大连芩，清热泻火能止血，火热上攻出血证，胃脘热痞均能医。
用法：上三味，以水三升，煮取一升。顿服之。
2.泻黄散（《小儿药证直决》）
适应证：脾胃伏火证：烦渴易饥，口唇干燥，口臭口疮，舌红苔薄黄，脉数。以及弄舌证等。
治法：清泻伏火，芳香透达。
组成：藿香叶七钱（21g），山栀子一钱（3g），石膏五钱（15g），甘草三两（90g），防风去芦，切，焙四两（120g）。(编者注：若用汤剂可将甘草防风用量减少10倍)
用法：上药锉，同蜜酒微炒香，为细末，每服一至二钱（3～6g），水一盏，煎至五分，温服清汁，无时。
