第2章 西医诊疗 (1)
类风湿关节炎是以对称性滑膜炎和关节外病变为临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。周围关节的对称性多关节炎为类风湿关节炎的主要特征，多侵犯手、足、腕等小关节，呈慢性过程，发作与缓解交替。主要病理改变为关节滑膜慢性炎症，渗液、细胞增殖、血管翳（肉芽肿）形成，软骨及骨组织破坏，最终可致关节强直、畸形，关节功能丧失。关节外病变主要可见皮下结节、心包炎、心肌炎、胸膜炎、间质性肺炎、肾淀粉样变、眼部疾患（如巩膜炎、虹膜炎）、血管炎及周围神经炎等。
类风湿关节炎的病因及发病机制尚无定论，一般认为与感染、遗传、免疫、内分泌、代谢、营养及物理因素等有关，类风湿关节炎是一种异质性疾病，即患者遗传背景不同，导致类风湿关节炎可能不是单一病因，发病机制也可能不尽一致，临床表现、病程、病情轻重、预后等都会有所不同。类风湿关节炎的免疫发病机制已被普遍承认。多数学者认为可能是某种感染因素在遗传易感个体触发的自身免疫反应。
！#第一节 概述
国外本病的患病率为1％～2％。我国初步调查发现患病率为0.32％～0.34％，虽低于国外，但由于我国人口众多，估计患者总数约有360万之多。本病任何年龄均可发病，但好发于30～60岁，45岁左右最常见，60岁以上的患者明显多于30岁以下者。女性多于男性，男女发病比例为1∶2～1∶4；女性病情较男性进展得快，也更为严重。男女发病差异的本质还不十分清楚，有学者认为与性激素有关。
流行病学调查还发现气候可能对本病产生影响，90％的患者对气候变化敏感，阴天、下雨、寒冷、潮湿等气候均可使关节肿胀、疼痛加重，所以类风湿关节炎素有“气象关节”之称。此外，本病还存在季节性高发现象，常在每年春分和秋分前后或二月、八月发病、加重或恶化。其他可能影响发病的因素有心理创伤和生活条件低下等。
一、病 因
类风湿关节炎中医诊疗养护类风湿关节炎是一种常见以关节组织慢性炎症为主要表现的系统性疾病，参与类风湿关节炎的外源性病因未明。炎症常出现于具有遗传倾向的个体，病变除了累及关节组织，其他器官的损害也非常常见，这是类风湿关节炎预后的一个决定因素。类风湿关节炎的异质性是有遗传和环境因素共同影响的，类风湿关节炎的发病主要与遗传、感染、内分泌等因素异常有关。
1.感染因素 长期以来，人们认为微生物的感染是引起类风湿关节炎的直接原因，过去人们试图从病变关节分离出致病微生物，如支原体、白喉杆菌、巨细胞病毒等，最终或因实验过程中污染或因实验结果不可重复性而不能确立。近年来随着分子生物学技术的发展，尤其是PCR技术的应用为寻找感染源提供了新的手段，虽未找到一个具体的感染因子，但许多研究从滑膜或软骨中有某些病原及其基因序列。再者，许多感染因子诱发的动物关节炎，如病毒性关节炎、反应性关节炎及莱姆病关节炎的事实均提示类风湿关节炎的发病可能与感染有关。
2.遗传因素 类风湿关节炎患者家族中该病的发病率比健康人群高2～10倍，类风湿关节炎患者的同卵双生子或双卵双生子易患此病，支持遗传因素在类风湿关节炎发病中起重要作用这一结论。对类风湿关节炎遗传因素较多的研究主要集中在对HLA的研究，但HLA在类风湿关节炎发病机制中的作用尚不清楚，近年来发现HLA区域外的基因在类风湿关节炎发病中起重要作用，这可以更好地理解HLA连锁基因在类风湿关节炎发病中起的作用。
3.内分泌因素 绝经期女性类风湿关节炎的发病率明显高于同龄男性及老年女性。对类风湿关节炎患者皮质类固醇、雌激素、孕激素、泌乳素、睾酮、脱氢表雄酮、促肾上腺皮质激素及促肾上腺皮质释放激素等研究发现，类风湿关节炎患者性腺和交感神经肾上腺激素介体的产生和作用异常，说明性激素的水平与类风湿关节炎的发生和发展有关。临床研究表明，多数类风湿关节炎患者在妊娠期间（尤其是在妊娠头3个月内）病情活动明显减轻，且类风湿关节炎的发病率下降，而分娩后（尤其是在分娩后3个月内）类风湿关节炎病情活动性及发病率明显增加，且女性产后患类风湿关节炎的可能性是其他时期的10倍。
妊娠时母体内激素变化与细胞因子变化有关，在此阶段与Th1相关的细胞因子如IL-2，IFN-γ减少，与Th2相关的细胞因子如IL-4，IL-10增加，促炎性细胞因子如TNF-a，IL-12减少，血清中IL-1，IL-6及其受体、可溶性TNF-α受体也增加，后者在免疫抑制方面起重要作用。再者，胎儿与母体HLAⅡ类抗原不匹配，即胎儿与母体HLA不相容时，病情会减轻。产后皮质类固醇、雌激素、孕激素、泌乳素、睾酮、脱氢表雄酮及促肾上腺皮质释放激素水平下降，至产后3个月CRH诱发的促肾上腺皮质激素反应才下降。产后哺乳促进母体分泌泌乳素和缩宫素，其可抑制皮质类固醇的产生。以上激素的变化导致肾上腺皮质激素和性腺激素的相对缺乏，对炎症反应的抑制作用减弱，使类风湿关节炎病情活动加重。
4.其他因素 近年随机因素在类风湿关节炎发病中的作用受到关注，主要包括体细胞突变、后生效应、与生理过程相关的随机变化三个方面，但随机因素的作用很难通过试验重复得到。另外，寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等可能与类风湿关节炎发病有关，常作为类风湿关节炎的诱发因素，但大多数患者发病前无明显诱因可查，尚需严格的流行病学研究来明确这些因素与类风湿关节炎发病的关系。
二、病 理
类风湿关节炎以关节病变为特征，并可伴有关节周围组织和其他器官的损害。其主要病变在关节滑膜，而滑液、软骨、软骨下骨质、关节囊、韧带及肌腱的病变继发于类风湿关节炎滑膜炎。类风湿关节炎滑膜炎的根本改变为急性渗出和慢性炎症，在重型患者中，常出现关节外的病理改变，如血管炎、皮下结节、心、肺及眼部病变等。早年对类风湿关节炎的病理研究一般采用晚期病例术后的滑膜组织，难以反映早期类风湿关节炎滑膜组织的变化，随着关节镜的应用，早期类风湿关节炎滑膜病变逐渐被认识。
类风湿关节炎基本病理改变有如下特点：弥漫性或灶性淋巴细胞和浆细胞浸润，并伴有淋巴滤泡形成；血管炎变化，血管内皮细胞增生，管腔狭窄或阻塞，血管壁纤维素样变性或纤维素样坏死，血管周围淋巴细胞或浆细胞浸润；类风湿肉芽肿形成，或称类风湿小结，特点是小结中央大片的纤维素样坏死，周围有呈栅栏状或放射状增生的组织细胞包绕，外围为增生的毛细血管和纤维母细胞，进一步发展为纤维化。本章对类风湿关节炎滑膜及关节外组织的病理特点进行探讨。
（一）关节病变
滑膜的血管增生及炎性细胞浸润是类风湿关节炎的显著特点，进一步发展侵蚀软骨，形成肉芽组织，最终导致软骨破坏、纤维化、关节腔狭窄、畸形。
1.滑膜炎 首先呈现渗出性改变，可见滑膜内面有明显的充血和水肿，尤其在关节软骨边缘的滑膜，其表面有致密的纤维素渗出，并深入肿胀的滑膜。滑膜表面内皮细胞脱落和组织坏死，关节腔内有渗出液。
２.关节软骨病变 类风湿关节炎的另一病理特征为血管翳形成。在组织学上，血管翳是以一种血管增生和炎性细胞浸润为特征的肉芽组织。明显增厚的滑膜组织在细胞浸润部位，有显著的血管、滑膜成纤维细胞和内皮细胞增殖，并伴有内皮细胞生长，紧密排列成栅栏状与表面垂直肥厚滑膜有绒毛样特征，在靠近关节软骨处最明显，像羊齿叶状乳头，它们可能相互粘连。随着病情进展，血管翳向关节腔、关节软骨面发展，逐渐覆盖软骨面，并向软骨下侵入，阻碍软骨从滑液中吸取营养，从而形成软骨表面糜烂、溃疡和肉芽组织、软骨和骨骺结构破坏、软骨细胞基质溶解、死亡，直至全部软骨被侵蚀毁损及关节囊发生纤维化，导致关节腔狭窄。由于血管翳的侵蚀和破坏，出现纤维化和骨性关节硬化，致关节间隙显著狭窄或完全消失，关节面侵蚀，粗糙不平，关节边缘出现边缘性骨质增生，使关节面融合，继发骨关节炎。
３.关节强直、畸形 肉芽组织形成粘连，并发生瘢痕化，新形成的结缔组织可化生为滑膜组织、纤维、透明软骨或骨，粘连带可引起纤维性、软骨性或较少见的骨性强直。病情重者可导致关节畸形，其中重要的是炎性破坏和在肌肉力的影响下关节面重新塑形，可致关节半脱位，炎症引起关节囊和韧带软弱，特别是小关节的韧带及关节囊和滑膜很接近。肌腱挛缩和破裂是促成手指和足趾畸形的重要因素。类风湿关节炎颈椎亦常受影响，滑膜（关节突）关节和椎间盘都被侵犯，有时脊柱韧带也会被破坏。有报道颈椎受累的类风湿关节炎患者，可能仅有轻微周围关节病变，炎症改变有时会致颈椎关节半脱位伴有神经障碍，可能会导致死亡。类风湿结节可引起腰椎破坏性改变，但较颈椎病变轻而少见。
（二）关节外病变
１.皮下结节 皮下结节是类风湿关节炎常见的关节外表现，15％～25％的类风湿关节炎患者有类风湿结节。常发部位是受压或摩擦部位的皮下或滑膜上出现慢性炎性小结，以尺骨鹰嘴突最为常见，手指关节的伸侧、跟腱或卧床患者的指骨处较少见。皮下结节的直径为3mm至3cm，质地坚实，正常肤色，无触痛，一般可推动，但如果与下方关节周围的纤维组织粘连时则不能移动，有时结节可溃破。结节呈分叶状和多中心，结节中心有大量脂质以中性脂肪、胆固醇和磷脂的形式存在。
２.血管炎 类风湿血管炎可以表现为多种形式，如皮肤血管炎、小静脉炎、白细胞破裂性血管炎、末端动脉内膜增生和纤维化等。主要表现为皮肤溃疡、指（趾）动脉缺血、血栓病变或雷诺现象，指（趾）坏疽及急性小动脉炎，如肺小动脉炎、神经鞘内小动脉炎、心肌、骨骼肌小动脉炎等。甚至出现广泛而严重的坏死性动脉炎，与结节性动脉炎难以鉴别。坏死性血管炎主要累及病变组织的动脉，动脉各层有较广泛炎性细胞浸润，并伴血栓形成，急性期用免疫荧光法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。
３.其他病变 与皮下结节相似的病变也可发生在心脏、肺及眼部。心脏病变多无明显的临床症状，如风湿性心脏病、特发性心包炎、间质性心肌炎、冠状动脉炎、钙化性主动脉狭窄、类风湿心脏病、主动脉闭锁不全、混合性病变等；肺部损害可有慢性胸膜渗出、类风湿尘肺、肉芽肿病变、特发性间质性肺炎或弥漫性间质性纤维化等；类风湿关节炎患者有时可见到巩膜炎，病变开始时是局灶性、慢性炎性细胞浸润和巩膜坏死，其和类风湿皮下结节相似。坏死巩膜使眼球壁软化，脉络膜可通过巩膜缺损突出，叫做穿孔性巩膜软化，这种情况也见于其他疾病。类风湿关节炎患者局部淋巴结肿大常见，原因是淋巴结有生发中心形成并有非特异性增生，浆细胞少见，有类风湿因子（RF）存在，淋巴窦内有许多网状细胞，可见淋巴小结增生。淋巴结肿大明显时，可能怀疑患恶性淋巴瘤，免疫球蛋白染色的形式可以和恶性淋巴瘤鉴别。侵犯深部淋巴结的弥漫性淋巴腺病少见。脾脏大见于Felty综合征的患者，常常发现窦内有网状内皮细胞增殖，其变化的程度和吞噬红细胞作用成比例，淋巴组织常发生萎缩。肝脏无典型变化，无并发症的类风湿关节炎、肾小球炎和肾小球肾炎很少见。
三、临 床 表 现
本病是一种慢性全身性疾病，以对称性、多发性、侵蚀性周围关节炎为主要特征。关节炎的发病具有慢性、持续性、进行性的特点，常反复发作，时轻时重，逐渐加重，加重的程度和速度有明显的个体差异，疾病可有暂时性缓解。本病主要侵犯小关节，以手、腕、足等关节最常受累，主要表现为关节肿胀、疼痛和晨僵，可伴有皮下类风湿结节和其他全身症状。
（一）起病特点
１.诱因 少数患者可追查到诱因。一般说来，各种感染、受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、关节扭伤、跌伤和骨折等常为本病的诱发因素。
